HORIZONS-AMI: La Bivalirudina y Taxus Mejoran los Resultados en Pacientes sometidos a una PCI en la Arteria Descendente Anterior Izda
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En pacientes víctimas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI) de la arteria descendente anterior izquierda (ADAI), la bivalirudina y los stents liberadores de paclitaxel ofrecen, cada uno, resultados clínicos superiores, según análisis de subgrupo del ensayo HORIZONS-AMI publicado en Internet el pasado 10 de junio de 2013 en el American Journal of Cardiology.
El ensayo multicentro HORIZONS-AMI (Harmonizando los Resultados con Revascularización y Stents contra los IAM) aleatorizó a 3.602 pacientes sometidos a PCI primarias a recibir bivalirudina o heparina más un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (GPI). Luego, 3.006 de estos pacientes fueron aleatorizados en proporción 3:1 a recibir stents liberadores de paclitaxel Taxus (n = 2.257; Boston Scientific, Natick, MA) o, si no, stents de metal desnudo (SMD) (n = 749).
Para los presentes subanálisis, el Dr. Jochen Wöhrle, de la Universidad de Ulm (Ulm, Alemania), y sus colegas compararon los resultados de pacientes sometidos a PCI en la ADAI (n = 1.445) frente a otras ubicaciones (n = 1.884). Los pacientes sometidos a PCI en la ADAI arrojaban índices más altos de factores de riesgo incluido una mayor edad, una clase Killip de II a IV, una notablemente inferior fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) y enfermedad multivaso si bien eran más propensos a tener un flujo TIMI 0/1, antecedentes de tabaquismo, antecedentes de IM o CABG o a precisar catéteres de aspiración.
Los Resultados de la ADAI son Peores a Nivel General
A los 3 años, aquellos pacientes sometidos a PCI en la ADAI tenían el doble de riesgo de muerte cardíaca que los pacientes no intervenidos en la ADAI (5.4% frente al 2.7%; cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.00; IC del 95% 1.40-2.86; P = 0.001). Aumento que provocó un mayor riesgo total de MACE (muerte, reinfarto, ACV, revascularización del vaso diana-RVD condicionado por la isquemia) en el grupo PCI intervenido en la ADAI que en el no intervenido en esta ubicación (24.0% frente al 20.6%; CRI 1.20; IC del 95% 1.04-1.39; P = 0.013).
Entre los pacientes ADAI, la bivalirudina redujo la muerte cardíaca, el reinfarto y los episodios hemorrágicos graves no secundarios a la CABG comparada con la heparina más el GPI (tabla 1). Los índices de MACE, ACV, RVD isquémica y trombosis del stent fueron todos parecidos con independencia del tipo de anticoagulante.
Tabla 1. Resultados a los 3 Años tras PCI en la ADAI según el Anticoagulante Usado
|
Bivalirudina |
Heparina + GPI |
Valor P |
Muerte Cardíaca |
3.8% |
6.8% |
0.01 |
Reinfarto |
5.3% |
9.5% |
0.004 |
Episodios Hemorrágicos Graves |
7.3% |
11.8% |
0.004 |
Además, el tratamiento con Taxus redujo los MACE incluida la RVD comparado con los SMD (P = 0.003; tabla 2). No se observó diferencia alguna entre los grupos en lo que a la muerte, los reinfartos, los ACV y las trombosis del stent se refiere.
Tabla 2. Resultados a los 3 Años tras PCI en la ADAI por Tipo de Stent
|
Taxus |
SMD |
Valor P |
MACE |
21.4% |
26.8% |
0.046 |
RVD Isquémica |
13.2% |
19.8% |
0.003 |
Los resultados, aunque meramente generadores de hipótesis, coinciden con los resultados de otros recientes estudios en el apoyo que hacen del uso de bivalirudina en esta población de pacientes del alto riesgo, aseguran el Dr. Wöhrle y sus colegas que, también, advierten que “la menor mortalidad cardíaca observada en pacientes tratados con bivalirudina se debe a la presencia de menos episodios hemorrágicos.”
Además, la presencia de lesiones en la ADAI comparadas con otras ubicaciones anatómicas eleva, claramente, el riesgo de muerte cardíaca hasta el punto de que solo esta métrica puede usarse para guiar la práctica clínica, advierten. “Esta población de alto riesgo puede definirse, fácilmente, durante la cateterización cardíaca a diferencia de las puntuaciones de riesgo que atienden a múltiples variables.”
Las implicaciones clínicas de la ventaja de Taxus frente a los SMD son menos evidentes, reconocen los investigadores que concluyen que “los menores índices de trombosis del stent de pacientes STEMI podrían alcanzarse con los nuevos stents así como con una mejor optimización de la terapia antiplaquetaria y anticoagulante perioperatoria.
Fuente:
Wöhrle J, Brodie B, Witzenbichler B, et al. Impact of bivalirudin and paclitaxel-eluting stents on outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention of the left anterior descending artery. Am J Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Wöhrle no declaró conflicto de interés alguno.
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