Importante Variación observada en las Hemorragias Post-PCI en Hospitales de EE.UU.

Las hemorragias que sobrevienen tras una PCI (intervención coronaria percutánea) varían, enormemente, en EE.UU. a nivel hospitalario, incluso después de los ajustes por pacientes y por las características operatorias, según un subestudio publicado en Internet el pasado 25 de noviembre de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. De ahí que pueda haber oportunidades para los centros que peor rinden para que aprendan cuáles son las mejores prácticas de aquellos hospitales que tienen los índices hemorrágicos más bajos, aseguran los autores.

El Dr. Eric D. Peterson, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), y sus colegas analizaron los datos de casi 2 millones de PCI realizadas en 1.292 hospitales del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares, entre julio de 2009 y septiembre de 2012. Las hemorragias se definieron como la ocurrencia de cualquiera de los siguientes episodios 72 horas después de la realización de la PCI:

• Hemorragias arteriales en el sitio/punto de acceso/abordaje, hemorragias externas francas o hematomas > 10 cm para abordaje femoral, > 5 cm para abordaje braquial o > 2 cm para abordaje radial.
• Hemorragias retroperitoneales, gastrointestinales o genitourinarias.
• Hemorragias intracraneales
• Taponamiento cardíaco
• Descenso de ≥ 3 g/dL en los niveles de hemoglobina post-PCI con niveles preoperatorios de hemoglobina ≤ 16 g/dL
• Transfusiones sanguíneas postoperatorias no asociadas a CABG con niveles pre-PCI de hemoglobina de ≥ 8 g/dL

Las Prácticas Hospitalarias Influyen en las Hemorragias

El índice medio de hemorragias fue del 5.2%, a nivel general, aunque se observó poca uniformidad entre uno y otro hospital. Los índices hemorrágicos de los percentiles 5º, 10º, 25º, 75º, 90º y  95º fueron del 2.6%, 3.0%, 3.9%, 6.9%, 8.8% y 10.4%, respectivamente.

 

Los investigadores descubrieron que “la necesidad de realizar transfusiones de glóbulos rojos sigue siendo, de algún modo, subjetiva,” así que analizaron si las diferencias en el punto final compuesto se asociaron a diferentes umbrales de transfusión. No obstante, “los valores hospitalarios de hemoglobina pretransfusión fueron altamente consistentes en los 3 terciles hemorrágicos,” explican.

Comparados con los terciles más bajo y medio de hemorragias hospitalarias los hospitales pertenecientes al tercil más alto de todos fueron, con mayor frecuencia, los hospitales universitarios y arrojaron volúmenes medios anuales de realización de PCI más bajos. Asimismo, la heparina no fraccionada y los GPI se utilizaron, con mayor frecuencia, durante las intervenciones en centros pertenecientes al tercil más alto de todos de hemorragias hospitalarias. En cambio, las estrategias de evitación hemorrágica tales como la bivalirudina (Angiomax; The Medicines Company), el abordaje radial y los dispositivos de cierre vasculares se utilizaron, con mayor frecuencia, durante las intervenciones realizadas en hospitales pertenecientes al tercil hemorrágico más bajo de todos.

Comparados con aquellos pacientes tratados en hospitales del tercil más bajo de todos y tercil medio, aquellos tratados en hospitales del tercil más alto de todos no solían ser de raza blanca pero sí solían tener antecedentes de IM e insuficiencia cardíaca congestiva si bien eran menos propensos a haber sido sometidos, con anterioridad, a una intervención de revascularización coronaria. Los pacientes pertenecientes al tercil hospitalario más alto de todos también solían debutar con cuadros de STEMI e insuficiencia cardíaca y eran más propensos a haber sido sometidos a PCI de urgencia e indicaciones de salvamento que los pacientes de los 2 terciles más bajos.

El Ajuste por Mezcla de Casos no Erradicó las Diferencias

La variación se mantuvo incluso después de ajustar por mezcla de casos, oscilando los índices de hemorragia ajustados por los riesgos entre el 2.8% en el 5º percentil y el 9.4% en el 95º percentil. El patrón general de rankings hospitalarios no se vio afectado por el juste (coeficiente de correlación Spearman 0.88), si bien la posición de cada hospital en la lista de casi 1.300 centros cambió hacia arriba o hacia abajo.

Teniendo en cuenta tanto los índices hemorrágicos no ajustados como los ajustados, entre los hospitales hubo 300 “valores extremos bajos” y 370 “valores extremos altos.” El ajuste por mezcla de casos cambió el estatus valor extremo para 286 centros (22.1%), observándose cambios en esta categoría para el 29.3% de los valores extremos bajos, para el 16.1% de los valores no extremos y para el 26.5% de los valores extremos altos.

Específicamente, el 81.5% de los hospitales cuyos índices hemorrágicos no ajustados fueron más bajos de lo esperado y el 83.4% de aquellos cuyos índices hemorrágicos fueron más altos de lo esperado seguían en sus respectivas categorías tras el ajuste.

Los índices hemorrágicos medios en los hospitales universitarios frente a los no universitarios fueron similares (del 5.4% frente al 5.1%). El volumen medio hospitalario anual de PCI realizadas fue de 391.2 casos, no asociándose este valor a las hemorragias ajustadas por los riesgos (coeficiente de correlación Spearman 0.02). No obstante, los índices hemorrágicos fueron más altos con un mayor uso hospitalario de heparina y GPI (P < .0001 para ambos) y más bajos con un mayor uso de estrategias de evitación hemorrágica (coeficiente de correlación Spearman -0.26). Varios análisis de sensibilidad avalaron los resultados.

Una Llamada para Analizar a Nivel Nacional las Hemorragias Hospitalarias

En comunicación por email con TCTMD, la coautora del estudio, Dra. Connie N. Hess, también del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke explicó que su equipo pretendía investigar, formalmente, si las hemorragias post-PCI representan una métrica de calidad apropiada.

“Estudiar tanto los centros con valores extremos altos y bajos podría ofrecernos una oportunidad de formar a los centros de bajo rendimiento para que mejoren los resultados clínicos así como para estudiar a aquellos de alto rendimiento para identificar las estrategias que podrían ayudar a otros hospitales a lograr mejores resultados en los pacientes,” dijo.

Buena parte de la variación observada puede atribuirse a diferencias en la mezla de casos de pacientes, “tratando algunos hospitales a pacientes más enfermos de riesgo hemorrágico más alto,” dijo la Dra. Hess. La variación residual post-ajuste “podría deberse, en parte, a las opciones del proveedor tales como el sitio/punto de acceso/abordaje arterial o a la anticoagulación” así como a sesgos descritos o a hemorragias no informadas, sugirió. “De ahí que reconocer y abordar tales factores modificables podría ayudarnos a mejorar los resultados clínicos.”

Aunque varios modelos de riesgo hemorrágico PCI han sido desplegados, dijo el Dr. Hess, “podría ser que los hospitales no implemente, de manera rutinaria, estos modelos a la hora de valorar a los pacientes de mayor riesgo hemorrágico y que estos se beneficien más de las estrategias de reducción hemorrágica. Aumentar la concienciación sobre las hemorragias es una importante parte de la solución; para ello, incluir las hemorragias como un indicador del rendimiento de las PCI podría ayudar a centrar nuestra atención sobre esta cuestión.”

Sugirió que los centros de bajo rendimiento podrían aprender cuáles son las mejores prácticas, haciendo encuestas a nivel nacional, tales como encuestas utilizadas para reducir los tiempos puerta-balón en pacientes STEMI. “La incorporación de modelos de riesgo hemorrágico en los algoritmos de manejo de los pacientes así como los conjuntos de órdenes estandarizadas podrían, también, ayudar a reducir los índices hemorrágicos,” concluyó la

 

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Fuente:
Hess CN, Rao SV, McCoy LA, et al. Identification of hospital outliers in bleeding complications after percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Peterson dijo haber recibido financiación para su investigación del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación American del Corazón, Eli Lilly, Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, asi como de la Sociedad de Cirujanos Torácicos y honorarios como consultor de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Genentech, Johnson & Johnson, Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, Pfizer, Sanofi-Aventis y WebMD.
• La Drs. Hess no declaró conflicto de interés alguno.

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