Incluso Sin Prueba de Beneficio, 1 de cada 6 Pacientes Reciben Filtros de la Vena Cava

“Las directrices que están disponibles de las sociedades profesionales recomiendan el uso de filtros, solo, en situaciones muy limitadas,” tal y como explicó el autor principal Dr. Behnood Bikdeli (Yale-New Haven Hospital, CT) a TCTMD. “No obstante, como médicos a pie de cama, no es infrecuente ver que a muchos pacientes les han implantado filtros para indicaciones más suaves, si podemos llamarlas así, para una cohorte más amplia de pacientes.”

El hecho que el diseño de estos dispositivos haya ido cambiando con el paso del tiempo para que sean más recuperables también ha hecho que sean más atractivos para los operadores.

Bikdeli y sus colegas, incluido el autor principal Dr. Harlan M. Krumholz (Yale-New Haven Hospital), analizaron 556.658 hospitalizaciones de beneficinarios de Medicare tratados de EP entre 1999 y 2010. En líneas generales, el 16.9% fueron sometidos a la implantación de un filtro en la vena cava inferior, aunque los pacientes eran más propensos a recibir filtros a medida que iba avanzando el período del estudio. Entre 1999 y 2010, el índice de hospitalizaciones por EP e implantación de filtros por cada 100.000 beneficiarios-años pasó de 19.0 a 32.5 (P < 0.001). No obstante, aunque el índice de implantación del filtro por cada 1.000 hospitalizaciones por EP también aumentó (pasando de 157.6 a 164.1), esta diferencia fue irrelevante a nivel estadístico (P = .11).

Este estudio se publicó en Internet la semana pasada previo a su edición impresa el próximo 8 de marzo de 2016 en el Journal of the American College of Cardiology.

Aunque Bikdeli dijo que su equipo esperaba ver que los filtros se utilizaban en una “proporción decente” de pacientes, lo que descubrieron “probablemente fue un poco demasiado alto.” Indicó que su equipo también ha comparado en un estudio el uso de filtros en EE.UU. y en Europa, cuyos resultados completos se darán a conocer en un próximo estudio, en el que solo el 3-4% de los pacientes con EP fueron sometidos a esta intervención.

La Mortalidad No se Ve Influida por los Filtros

La mortalidad, tanto a corto como a largo plazo descendió en todos los subgrupos de pacientes con EP durante la década estudiada. Entre aquellos pacientes que recibieron filtros, las tasas de mortalidad ajustada descendieron intra-hospitalariamente al cabo de 30 días, 6 meses y 1 año (P ≤ .001 para la tendencia para todos).

Como la mortalidad descendió con independencia de la colocación del filtro, dijo Bikdeli, “probablemente no se dé el caso de que los filtros hayan salvado cientos de miles de vidas en base a lo que podemos ver, indirectamente, de nuestra cohorte.” En la otra cara de la moneda, realizar intervenciones inapropiadas es costoso y podrían causar casos recurrentes de trombosis venosa profunda por la trombogenicidad del propio filtro, añadió.

Los pacientes >85 años experimentaron el mayor aumento relativo de todos en el uso de filtros durante el transcurso del estudio y los hombres, en líneas generales, fueron más propensos a recibir filtros que las mujeres. Los índices operatorios en pacientes de raza negra descendieron con el paso del tiempo, aunque este subgrupo siguió siendo más propenso a recibir filtros que cualquier otro subgrupo racial a lo largo del estudio.

A nivel regional, el uso de filtros en la vena cava inferior varió enormemente, utilizándose más estos más en la zona sur-atlántica y menos en la zona del oeste. La única zona en la que el uso de estos filtros fue a menos con el paso del tiempo fue Nueva Inglaterra.

Esta variabilidad regional, según Bikdeli fue muy probablemente el resultado de diferentes patrones de praxis médica y de la forma en que los médicos “piensan en la patología más que en las diferencias inherentes de cada paciente.”

Ideas sobre un Ensayo Aleatorizado

En un editorial acompañante, los Dres. James E. Dalen, MD (Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona, Tucson) y Paul D. Stein (Universidad Estatal de Michigan, Lansing), aseguran que aunque Bikdeli et al no “responden por completo a la pregunta de si los filtros de la vena cava inferior reducen la mortalidad secundaria a los EP,” los investigadores “están en ello” y sugieren que sería de ayuda contar con nuevas investigaciones de subgrupo.

Yendo más allá, aseguran Dalen y Stein, tanto los pacientes de bajo riesgo más edad que están en condición estable como los de todas las edades que están en condición inestable han de ser objeto de más estudio, aunque es “bastante improbable” que se lleve a cabo un ensayo aleatorizado de filtros de la vena cava en pacientes con EP dadas las dificultades que ha habido en el pasado en la inscripción de pacientes y teniendo en cuenta el hecho de que “la inscripción sería difícil, si no poco ética, a la vista de los resultados que ya tenemos.”

Bikdeli sostuvo que aunque es poco probable que se lleve a cabo un ensayo aleatorizado, “no es imposible.” De hecho, “es solo cuestión de tener voluntad de llevarlo a cabo,” añadió, pero hasta entonces, los datos observacionales de alta calidad habrán de bastar.

De momento, concluyó, “espero que todos seamos conscientes de lo débiles que son las evidencias que avala los beneficios y usemos los filtros con más criterio.”

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Fuentes:
1. Bikdeli B, Wang Y, Minges KE, et al. Vena caval filter utilization and outcomes in pulmonary embolism: Medicare hospitalizations from 1999 to 2010. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1027-1035.
2. Dalen JE, Stein PD. Is there a subgroup of PE patients who benefit from inferior vena cava filters? J Am Coll Cardiol. 2016;67:1035-1037.

Declaraciones:

• Krumholz dijo haber suscrito acuerdos de investigación con Medtronic y Johnson & Johnson y ser presidente de la junta asesora científica de UnitedHealth.
• Ni Bikdeli, Dalen, ni Stein declararon conflicto de interés alguno.

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