Información Pública de Datos: Los Cambios de Política de Nueva York Podrían Haber Aumentado los Índices PCI de IM Complicados con Shocks Cardiogénicos

Poniendo de manifiesto las limitaciones de los resultados de PCI (intervenciones coronarias percutáneas) hechos públicos, dos nuevos estudios revelan que excluir a los pacientes víctimas de IAM complicados con cuadros de shock cardiogénico de los requisitos de información del Estado de Nueva York se asoció tanto a un repunte en el tratamiento invasivo como a un descenso de la mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes de alto riesgo.

Existen evidencias acumulativas de que informar públicamente de los datos de mortalidad de las PCI, que pretende mejorar la calidad del tratamiento, aumentar la transparencia y permitir a los pacientes tomar decisiones más informadas puede tener efectos no buscados, como por ejemplo una cierta reticencia por parte de los médicos a tratar a aquellos pacientes de mayor riesgo de todos, incluidos pacientes con shock cardiogénico, “por miedo a ser señalados con el dedo, bien por su centro o como profesionales, según el Dr. Frederic Resnic (Lahey Hospital & Medical Center, Burlington, MA), que no participó en ninguno de los dos análisis.

“Si en ciertos estados, Nueva York, Massachusetts, los médicos incorporan algo distinto de la patología del paciente a su decisión de proceder o no, creándose un dilema ético para los médicos aunque estos no se den cuenta,” dijo a TCTMD. “Yo, como intervencionista con ejercicio en Massachusetts hago todo lo posible por no permitir que eso afecte a mi toma de decisiones, aunque no sé si, al final, afecta, o no, a mi toma de decisiones.”

Advirtió que el impacto del cambio de política que se ha operado en Nueva York sobre los índices de tratamiento se ha visto empañado por el hecho de que se observaron beneficios con el paso del tiempo en todos los estados, incluso en los que no exigen hacer públicos los datos de mortalidad de las PCI, pero dijo también que los actuales hallazgos avalan la idea de que hacer la toma de decisiones menos punitiva aumenta los índices de tratamiento.

“Con las modificaciones de las directrices, los esfuerzos de mejora de la calidad y en ausencia de la presión que supone tener que hacer públicos los datos, yo diría que a los intervencionistas cada vez les interesa más y están más dispuestos a tomar un nivel de inestabilidad mayor en el laboratorio solo por intentar, sabiendo que es la mayor, aunque pequeña, esperanza de supervivencia de los pacientes,” dijo Resnic a TCTMD. “Sencillamente pienso que es mucho más fácil para los estados que no hacen públicos sus datos médicos para aceptar esa lógica.”

Ambos estudios se publicaron en Internet el pasado 27 de julio de 2016, previo a su edición impresa en JAMA Cardiology.

Subida Inmediata de los Índices de PCI

El Estado de Nueva York implementó su sistema de divulgación pública de datos sobre la mortalidad específica de los operadores para CABG (bypass aortocoronario con injerto) y PCI a finales de la década de 1980. Basándose en estudios que revelaban los posibles efectos negativos inherentes a hacer públicos los resultados de pacientes de alto riesgo, el estado excluyó a aquellos pacientes con shock cardiogénico como pacientes de declaración obligatoria, primero en un ensayo en 2006 y 2007 y luego, permanentemente, a partir de 2008.

En el primer análisis que estudió el impacto de ese cambio, el Dr. Sripal Bangalore (Facultad de Medicina Langone de la Universidad de Nueva York, NY) y sus colegas identificaron a pacientes que habían sufrido un IAM complicado con un cuadro de shock cardiogénico y que fueron tratados entre 2002 y 2011 e incluidos en la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados. Los investigadores utilizaron análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión para hacer una comparativa entre 1.063 pacientes de Nueva York y un número idéntico de pacientes de Michigan, un estado que no hacía públicos sus datos.

El estudio incluyó tres períodos de tiempo:

• 2002 - 2005, cuando el shock cardiogénico todavía se incluía en los resultados que se hacían públicos
• 2006 - 2007, cuando se excluía en función de los ensayos
• 2008 y posterior, cuando el shock cardiogénico se excluía permanentemente

Desde el principio del estudio hasta el final, la proporción de pacientes víctimas de shocks cardiogénicos que fueron sometidos a una PCI aumentó ostensiblemente, concretamente del 31.1% al 40.7%, con incrementos similares en todo cualquier invasivo y cualquier revascularización.

Los índices de PCI, tratamiento invasivo y revascularizaciones también aumentaron en Michigan, no obstante, los índices de todos los tipos de tratamiento siguieron siendo bajos en Nueva York a lo largo del período del estudio. Los resultados fueron, por lo general, parecidos en los análisis que compararon Nueva York con otros dos estados que no hacían públicos sus datos, Nueva Jersey y California.

La mortalidad intrahospitalaria descendió tanto en Nueva York como en Michigan con el paso del tiempo, no observándose, en ningún momento, diferencia alguna entre uno y otro estado .

Los resultados del segundo análisis, hecho público por el Dr. James McCabe (Universidad de Washington, Seattle) y sus colegas, fueron, en líneas generales, consistentes con los hallazgos de Bangalore et al. McCabe y sus colegas utilizaron varias bases de datos de hospitalizaciones a nivel nacional para realizar una comparativa entre pacientes tratados en Nueva York entre 2002 y 2012 y pacientes tratados en tres estados que no facilitan datos (Michigan, Nueva Jersey y California) y Massachusetts, que no excluye a pacientes con shock cardiogénico pero sí cuenta con un esquema de ajuste de riesgos para dar cuenta del uso compasivo.

El estudio incluyó a 45.977 pacientes (el 24.6% de Nueva York). En líneas generales, el índice de PCI pasó del 44.9% antes del cambio de la política al 49.2% tras la exclusión de pacientes con shock cardiogénico, observándose un mayor aumento en Nueva York que en todos los demás estados juntos (P < 0.001 para la interacción). Al igual que en análisis de Bangalore et al, el índice fue a la zaga en Nueva York.

Aunque el índice de angiografías coronarias no cambió con el paso del tiempo en todos los estados, un mayor porcentaje de pacientes del Estado de Nueva York se sometieron a esta prueba tras el cambio que se operó en la política de información/divulgación de datos (67.9% vs 63.6%; P < 0.001).

El índice de mortalidad intrahospitalaria cayó del 44.7% al 37.9%, pero se observó un mayor descenso en Nueva York que en ningún otro sitio (P < 0.001 para la interacción).

El estudio “sugiere que la censura de casos de riesgo extremo adjudicados podría haber resultado eficaz a la hora de facilitar revascularizaciones dirigidas por las directrices y mejorar los resultados,” explican McCabe y sus colegas. “No obstante necesitamos seguir investigando, en este sentido, para intentar entender mejor cómo equilibrar los deseos de transparencia del sistema de asistencia sanitaria con un sistema que fomente una asistencia apropiada para los pacientes de más alto riesgo.”

¿Por Qué Sigue Nueva York Jugando al Empate?

Hablando para TCTMD, Bangalore reconoció que las mejoras observadas en Nueva York podrían deberse a factores distintos del cambio de política operado, sobre todo, si tenemos en cuenta el hecho de que se observaron tendencias similares en estados que no hacían públicos sus datos. Con el paso del tiempo, advirtió, ha habido modificaciones en las directrices para aumentar la importancia que tienen las revascularización que se realizan en el marco del shock cardiogénico, en base a los resultados del ensayo SHOCK, y mejorar la divulgación de la información; situaciones que podrían haber contribuido, ambas, a un mayor uso de tratamientos invasivos.

Bangalore dijo que los índices de tratamiento de Nueva York probablemente todavía no han alcanzado a los de otros estados debido tanto a la estricta definición de lo que es el shock cardiogénico como a los requisitos de grabación del estado. Si no se cumplen todos los criterios o no se documentan correctamente, algo que puede ocurrir en una situación de emergencia, el estado puede negarse a excluir a un paciente de los requisitos que obligan a hacer públicos sus datos, dijo.

Estos retos inevitablemente acarrean que los resultados de algunos pacientes con shock cardiogénico se hagan públicos, lo cual podría explicar la persistente reticencia de algunos médicos de Nueva York a llevar a estos pacientes al laboratorio de cateterización,” dijo.

Bangalore sugirió que flexibilizando la rigidez de la definición y quizá iniciando procesos de seguimiento de la asistencia médica y no de los resultados de los pacientes podríamos resolver esta cuestión. “Hemos de seguir pensando y reflexionando mucho más hasta que sepamos realmente qué hacer con esto, podamos dar una mayor flexibilidad a la definición de shock y tengamos en cuenta otros tantos aspectos que podrían ser de ayuda,” dijo.

En un editorial acompañante, el Dr. Ajay Kirtane (Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia/Hospital Presbiteriano de Nueva York, Nueva York, NY), y sus colegas aseguran que los índices de tratamiento persistentemente rezagados de los pacientes con shock cardiogénico, descritos en Nueva York, “siguen dando que pensar.”

“Aún reconociendo que el ajuste de riesgos no bastó para mitigar la aversión al riesgo, que llevó a Nueva York a la sorprendente exclusión de 2006, este cambio de política, aunque quizá útil, no bastó para animar a los médicos a tratar a los pacientes más enfermos de todos, que eran los que más tenían que perder,” sostienen.

“Estos hallazgos deberían dar que pensar a aquellos que abogan por hacer públicos, de forma más generalizada e indiscriminada, datos sobre la mortalidad de las PCI sin tener en cuenta las consecuencias que esto tiene,” concluyen. “Quizá haya llegado el momento de reconocer que la mortalidad que sobreviene tras una PCI es una métrica errónea con la que arbitrar su calidad en escenarios de pacientes heterogéneos, a pesar de los intentos por separar estos escenarios en entidades discretas como, por ejemplo, cuadros de shock y no shock.”

Nota: Dos de los editorialistas son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

• Bangalore S, Guo Y, Xu J, et al. Rates of invasive management of cardiogenic shock in New York before and after exclusion from public reporting. JAMA Cardiol. 2016;Epub ahead of print.
• McCabe JM, Waldo SW, Kennedy KF, Yeh RW. Treatment and outcomes of acute myocardial infarction complicated by shock after public reporting policy changes in New York. JAMA Cardiol. 2016;Epub ahead of print.
• Kirtane AJ, Nallamothu BK, Moses JW. The complicated calculus of publicly reporting mortality after percutaneous coronary intervention. JAMA Cardiol. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• La financiación para el estudio de McCabe et al procede tanto del Premio Escolar Hassenfield del Hospital General de Massachusetts como del Centro Richard y Susan Smith para la Investigación de los Resultados.
• Ni Bangalore ni McCabe declararon conflicto de interés alguno.
• Resnic dijo ser asesor médico principal en cardiología intervencionista del Centro de Análisis de Datos del Estado de Massachusetts (Mass-DAC).
• Kirtane dijo haber recibido subvenciones institucionales para su investigación (para la Universidad de Columbia) de Medtronic Cardiovascular, Boston Scientific, Abiomed, Abbott Vascular, St. Jude Medical, Eli Lilly y GlaxoSmithKline.

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