En pacientes a tratamiento anticoagulante oral y aspirina, la incorporación de clopidogrel durante 6 semanas tras la implantación de un stent no confiere beneficio clínico neto alguno durante 6 meses a tratamiento triple, según el ensayo ISAR-TRIPLE publicará el próximo 28 de abril de 2015 en el número del Journal of the American College of Cardiology.

Los hallazgos se presentaron, por primera vez, en el congreso de Terapéutica Cardiovascular Trascatéter celebrado en Washington, DC, en septiembre de 2014.

“Estos resultados sugieren que los médicos deberían de sopesar el efecto compensatorio entre el riesgo isquémico y hemorrágico a la hora de optar por duraciones más cortas o largas de tratamiento triple,” según el Dr. Nikolaus Sarafoff, de Klinikum der Universität München (Munich, Alemania) y sus colegas.

Para el ensayo, los investigadores inscribieron a 614 pacientes (media de edad, 74 años; el 76.7% varones) que recibieron un antagonista de la vitamina K (en el cociente internacional normalizado recomendado más bajo de todos) más aspirina (75-200 mg) en 3 centros europeos entre septiembre de 2008 y diciembre de 2013. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir, también, 75 mg de clopidogrel/día durante 6 semanas (n = 307) o 6 meses (n = 307) tras la implantación del stent.

Aproximadamente, 2/3 partes presentaban cuadros de angina estable. La inmensa mayoría (83.9%) de los pacientes tomaron anticoagulación oral por fibrilación auricular o fúter y otras indicaciones incluyeron una válvula cardíaca mecánica y tromboembolismos venosos. El abordaje femoral se utilizó en el 98% de los pacientes y todos, salvo uno, recibieron heparina no fraccionada durante la PCI (intervención coronaria percutánea). El uso de anticoagulantes orales y aspirina siguió siendo muy alto en los dos grupos a lo largo del estudio. En el momento de recibir el alta hospitalaria, el 37.3% de todos los pacientes fueron tratados con inhibidores de la bomba de protones.

No Hay Diferencia en la Duración del Clopidogrel

A los 9 meses, no se observó diferencia alguna entre los brazos a tratamiento en el punto final primario (mortalidad, IM, trombosis definitiva del stent, ACV o hemorragias graves TIMI), siendo la falta de efecto del tratamiento consistente en todos los subgrupos preespecificados. Los índice del punto final isquémico combinado (mortalidad cardíaca, IM, trombosis definitiva del stent o ACV isquémico) y hemorragias graves TIMI fueron, también, similares entre los brazos a tratamiento (tabla 1). Aunque hubo 6 IM en el grupo que recibió 6 semanas de tratamiento (la mitad perioperatorios) solo uno sobrevino el día 212, cuando el paciente ya no estaba a tratamiento con clopidogrel.

Tabla 1. Resultados a 9 Meses según Duración del Tratamiento Triple

Tampoco hubo un exceso de episodios isquémicos en los 3 meses que siguieron a la interrupción de clopidogrel en ninguno de los grupos.

Un importante análisis post hoc que se realizó del periodo que siguió a los tratamientos, por ejemplo, entre las 6 semanas y los 9 meses, no reveló diferencia alguna para el punto final primario (P = .32) ni el punto final isquémico compuesto (P = .13). No obstante, hubo menos episodios hemorrágicos según criterios del BARC (Consorcio para la Investigación Académica de las Hemorragias) en el grupo a 6 semanas a tratamiento que en el grupo a 6 meses a tratamiento (del 20.5% frente al 27.9%; P = .04) observándose una cierta tendencia hacia una menor incidencia acumulativa de hemorragias tipo 2 o más hemorragias según criterios del BARC (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.60; IC del 95% 0.34-1.04).

Otro importante análisis, del período que fue entre las 6 semanas y los 6 meses, tampoco reveló diferencia alguna entre los grupos en lo que a los puntos finales isquémicos primarios o compuestos se refiere aunque sí un marcado descenso de las hemorragias BARC favorable a las 6 semanas.

El Tratamiento Abreviado parece ‘Muy Razonable’

En un editorial acompañante, el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), alude a dos extensos ensayos, en curso, que deerían de “ayudar a definir cuál es el cóctel óptimo y la duración de un tratamiento con un agente antitrombótico en pacientes con fibrilación auricular y stents implantados recientemente”: PIONEER AF-PCI, que está probando rivaroxaban (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals) y REDUAL-PCI, que está evaluando dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim).

“Hasta que no estén disponibles estos datos y fuera de los ensayos clínicos, es muy razonable adoptar la estrategia general que viene avalada por el ensayo ISAR-TRIPLE y por el estudio WOEST, que es abreviar la duración del tratamiento antitrombótico triple,” asguró el Dr. Bhatt.

Además, “6 semanas ciertamente parece un perído de tiempo razobable para empezar, ajustando la duración e intensidad del tratamiento antitrombótico triple en un sentido (hacia arriba) o en otro (hacia abajo), en función de las características tanto del paciente como de la propia lesión,” añade.

Quizá el Tratamiento Triple sea Más Arriesgado con los Nuevos Anticoagulante Orales

ISAR-TRIPLE puede servirnos como “faro hacia el que avanzar,” dijo el Dr. Neal S. Kleiman, del Centro CardioVascular Metodista DeBakey (Houston, Texas) a TCTMD en entrevista telefónica. No obstante, con tantas variables en lo que a diferentes fármacos, dosis y duraciones se refiere, subrayó, difícilmente responde todas las cuestiones importantes.

El Dr. Kleiman dijo estar a favor de eliminar la aspirina de los regímenes de tratamiento, tal y como demostró el ensayo WOEST, en el sentido de acortar el tratamiento con clopidogrel. “Ahora contamos con el DAPT Study que nos dice que los pacientes que toleran bien un tratamiento antiplaquetario doble a largo plazo están mejor si se mantiene dicho tratamiento,” advirtió. “Aquí estamos incorporando una variable en forma de anticoagulante que hace que los pacientes sean menos propensos a tolerar el tratamiento antiplaquetario doble a largo plazo. Por eso me gustaría ver la estrategia del WOEST ampliada.”

Además, dijo el Dr. Kleiman, le “sorprendió” el hecho de que las hemorragias graves no fueran más habituales en el grupo que recibió 6 semanas de tratamiento triple sugiriendo que las razones podrían ser que los investigadores “seleccionaron muy bien a los pacientes.”

Propuso que el siguiente ensayo aleatorizado que se realice someta a todos los pacientes a tratamiento triple durante 6 semanas y que, después, estos pacientes sean aleatorizados a seguir con clopidrogel o sin dicho fármaco. “Esta es, probablemente, la mejor forma de que tengamos una respuesta,” dijo.

“A todo el mundo le da miedo el tratamiento triple,” sobre todo en la era que vivimos de los nuevos anticoagulantes orales, que son más potentes que la warfarina, dijo el Dr. Kleiman. “Estamos aguantando la respiración” a la espera de los resultados del REDUAL-PCI y PIONEER AF-PCI, dijo. Entre tanto, dijo que “tendría muy en cuenta” pasar a aquellos pacientes que tomaban un nuevo anticoagulante oral a que tomaran warfarina en casos en los que la implantación de un stent se haga necesaria.

“Me alegro de que lleváramos a cabo el ISAR-TRIPLE,” aseguró el Dr. Kleiman. No obstante, llegar a comprender, del todo, cuál es la menor forma de tratar a nuestros pacientes que toman anticoagulación oral y que precisan un stent “es algo para lo que todavía falta mucho tiempo,” concluyó.

Fuentes: 
1. Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, et al. Duration of triple therapy in patients requiring oral anticoagulation after drug-eluting stent implantation: the ISAR-TRIPLE trial. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1619-1629.

2. Bhatt DL. When is a double better than a TRIPLE? Stenting patients with atrial fibrillation [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1630-1632.

Declaraciones:

• Este estudio esta cofinanciado por una subvención ilimitada en materia de investigación de Abbott, Deutsches Herzzentrum München y PCI Research en el Hospital Universitario Aarhus.
• El Dr. Sarafoff dijo haber recibido honorarios como conferenciante y fondos de movilidad de Bayer, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Lilly/Daiichi Sankyo y Medtronic.
• El Dr. Bhatt dijo ser miembro de las juntas, o haber recibido honorarios, de múltiples asociaciones y publicaciones así como haber recibido financiación para su investigación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Forest Laboratories, Ischemix, Medtronic, Pfizer, Roche, Sanofi y The Medicines Company.
• El Dr. Kleiman dijo ser consultor de AstraZeneca, Eli Lilly y Medicure.

Artículos Relacionados:

• ISAR-TRIPLE: No Advantage for Short- vs. Long-term Triple Therapy After DES Implantation
• Triple Drug Therapy Reduces Mortality in A-Fib Patients Undergoing PCI
• Thoughtful Insights at TCT: Uncertainty Surrounds Antithrombotic Therapy in PCI Patients Who Require Anticoagulation