La 1ª Estrategia ATP es Igual que la Implantación Primaria de un Stent en el Tratamiento de la Enfermedad de la Arteria Poplítea
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En pacientes con lesiones de la arteria poplítea, la implantación primaria de un stent resulta superior a una estrategia inicial de angioplastia transluminal percutánea (ATP), solo cuando cualquier implantación provisional de un stent se considera una revascularización repetida. De lo contrario, ambas opciones ofrecen resultados similares al cabo de 1 año, según un estudio publicado en Internet el pasado 21 de mayo de 2013, previo a su edición impresa en Circulation que avala el abordaje más sencillo.
Los hallazgos del estudio aleatorizado multicentro ETAP (Tratamiento Endovascular de las Lesiones de la Arteria Poplítea Aterosclerótica-angioplastia con balón frente a implantación primaria de un stent) ya se presentaron en el simposio científico de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en Miami Beach (Florida).
Para el estudio, el Dr. Aljoscha Rastan, de Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen (Bad Krozingen, Alemania), aleatorizó a 246 pacientes con oclusiones de novo de la arteria poplítea clase 2-5 en la escala Rutherford para implantarles un stent vascular auto-expandible de nitinol (n = 119; Lifestent, Bard Peripheral Vascular; Tempe, AZ) o una ATP con implantación provisional de un stent (n = 127). La longitud media de la lesión diana fue de 42.3 mm.
En total, 32 pacientes (25.2%) del grupo sometido a la ATP necesitaron la implantación provisional de un stent.
Eliminar la Penalización de la Implantación Provisional de un Stent
Entre los 197 pacientes cuyo seguimiento estuvo disponible al cabo de 1 año, la permeabilidad primaria, el punto final primario, fue mayor con la colocación inicial del stent de nitinol cuando la implantación de rescate/provisional del stent durante la ATP cumplió los requisitos de revascularización de la lesión diana (RLD). No obstante, cuando la colocación del stent no penalizó el 1er abordaje ATP, ambas estrategias furon idénticas. Otros episodios adversos graves así como el salvamento de la extremidad fueron similares al cabo de 1 año (tabla 1).
Tabla 1. Episodios Adversos Graves y Salvamento de la Extremidad al cabo de 1 Año
|
Implantación Primaria de Stent |
ATP + Implantación Primaria de Stent |
Valor P |
Permeabilidad Primaria (Implantación Primaria de Stent= RLD) |
67.4% |
44.9% |
0.002 |
Permeabilidad Primaria (Implantación Primaria de Stent |
67.4% |
65.7% |
0.92 |
Cirugía de Bypass |
1% |
1% |
1 |
Amputación Menor |
3% |
3% |
1 |
Salvamento de la Extremidad |
100% |
100% |
1 |
Muerte |
4% |
2% |
0.68 |
Rehospitalización |
8.8% |
14% |
0.35 |
IM |
1% |
0 |
1.0 |
Insuficiencia Cardíaca |
4% |
2% |
0.68 |
En análisis Kaplan-Meier reveló un patrón similar para la supervivencia sin episodios al cabo de 1 año, alcanzando solo la implantación primaria de un stent menos RLD y revascularización del vaso diana (RVD), menos amputaciones mayores y menores, IM y muerte cuando la implantación provisional de un stent fue en detrimento del grupo ATP como RLD.
Unas ¾ partes de los pacientes tanto del grupo ATP como del que recibió un stent revelaron una mejoría en la escala Rutherford de, como mínimo, 1 clase.
Además, el índice tobillo-braqueal (ITB) aumentó tanto en el grupo en el que se implantó un stent primario como en el que recibió la ATP, revelando mejoras sostenidas y similares frente a los valores basales, a los valores a los 6 meses y al año (P = 0.0001; tabla 2).
Tabla 2. ITB en el Tiempo
|
Nivel Basal |
6 Meses |
12 Meses |
Implantación Primaria de Stent |
0.63 ± 0.38 |
0.92 ± 0.27 |
0.89 ± 0.27 |
ATP + Implantación Primaria de Stent |
0.67 ± 0.45 |
0.93 ± 0.39 |
0.93 ± 0.32 |
En total, el índice de fractura del stent fue del 3.4%; todos se clasificaron como tipo I o II. No se observó relación alguna entre dichas fracturas y cualquier reestenosis o RLD.
Poplíteo No equivale Necesariamente a Entorno ‘Hostil’
Si hacemos caso a los resultados que tenemos, “deberíamos de tenerse en cuenta una estrategia de implantación provisional de un stent sobre la implantación primaria de un stent en el tratamiento de lesiones de la arteria poplítea,” concluyen el Dr. Rastan y sus colegas.
“La falta de una aceptación generalizada de que la implantación de stents en la arteria poplítea se debe al miedo de fracturas del stent acompañada de una posible reestenosis consecutiva en el lecho vascular y un alto índice de estrés biomecánico junto a la articulación de la rodilla,” aseguran los investigadores, que advierten que tanto el diseño del stent así como los aspectos técnicos de la implantación de éste, parecen jugar un papel importante en la fractura del mismo. Sabemos poco de si el riesgo de fractura podría ir a más con el paso del tiempo, aseguran, añadiendo que esta complicación no es apta como para justificar un aumento importante de la reestenosis.
El Dr. Christopher J. White, del Instituto Cardiovascular Ochsner (Nueva Orleans, LA), asegura, en un editorial que acompaña al estudio que el ETAP “confirma que, por ‘enésima’ vez, que la implantación provisional de un stent, si se realiza adecuadamente, arroja unos resultados fucionales y de permeabilidad iguales a los de la implantación primaria de un stent.” Coincide en que la arteria poplítea se ha visto como un “entorno hostil” en la implantación de stents pero subraya que “tanto éste como otros ensayos han adyudado a desterrar este mito.”
Necesitamos Estudios Comparativos Directos
Aún así estos estudios y otros similares no han logrado dar a los médicos información práctica al respecto, asegura el Dr. White. “Los médicos necesitamos saber qué stent es el que ofrece mejores resultados para nuestros pacientes. De los muchos stents femoropoplíteos que hay, hoy, en el mercado, ¿hay alguno que ofrezca mejores resultados o menos complicaciones que sus competidores? Nunca sabremos la respuesta hasta que no realicemos ensayos comparativos directos con stents.”
Hasta entonces, asegura, la decisión está en manos de los propios médicos, muchos de los cuales no creen que dispositivos más caros tengan un valor añadido comparado con las opciones más sencillas.
El Dr. Michael D. Dake, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que aunque los resultados del ETAP son interesantes, solo aluden a lesiones popltíeas más cortas como las incluidas en el estudio.
“Creo que todos estamos de acuerdo en que una lesión con una longitud media de 4.2 cm tiene muchas opciones de resolverse con una simple angioplastia. Y la estrategia de la angioplastia con la implantación provisional de un stent, para mí, es la calle central. Lo cierto es que hubiese esperado que no fuera inferior a la implantación primaria de un stent,” comentó el Dr. Dake.
Mucho más importante, dijo, es el editorial, que asegura que no hay una ‘talla única.’
“Ahora reconocemos que, ciertamente, el segmento poplíteo es algo que necesita ser sometido a estratificación, en lo que respecta a que ciertas lesiones pueden tratarse de una forma correcta con abordajes más económicos y sin la necesidad de emplear alternativas de alta tecnología,” dijo el Dr. Dake. “Sin embargo, a medida que vamos tratando lesiones más largas, oclusiones totales más largas, acompañadas de ciertos factores de los propios pacientes en los que la demografía y las características de la lesión conspiran para crear una constelación de factores de riesgo [la ATP + la implantación provisional de un stent] no van a funcionar. Nos va a hacer falta algo más avanzado si lo que queremos es realizar un abordaje endovascular.
En resumen, advirtió, hay un amplio grupo de subgrupos que hemos de clasificar adecuadamente. Las comparativas directas son necesarias sin embargo “los fabricantes de dispositivos médicos no tienen un verdadero incentivo que les haga plantearse realizar estos ensayos comparativos directos. Quizá en un futuro,” concluyó el Dr. Dake.
Detalles del Estudio
Se consideró que la ATP tuvo éxito cuando resultó en una estenosis residual del diámetro vascular de la luz, según estimación visual, igual o inferior al 30%. Si dicha estenosis era mayor del 30% o si ocurría una disección limitadora del flujo, los pacientes eran sometidos a una ATP adicional durante 5 minutos. Si tales condiciones persistían tras una ATP prolongada y repetida, los pacientes recibían un stent del estudio.
Fuentes:
1. Rastan A, Krankenberg H, Baumgartner I, et al. Stent placement versus balloon angioplasty for the treatment of obstructive lesions of the popliteal artery: A prospective, multicenter, randomized trial. Circulation. 2013;Epub ahead of print.
2. White CJ. Brave new world: Value based purchasing for peripheral vascular stents is coming to a hospital near you. Circulation. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Rastan y White no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Dake dijo haber sido miembro de las juntas asesoras de Abbott Vascular, TriVascular, Vortex, and WL Gore, miembro de la junta de Médicos VIVA y haber recibido honorarios comoo conferenciante de Cook Medical.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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