La Ablación Septal con Alcohol Rivaliza con la Miectomía en el Tratamiento de la Cardiomiopatía Hipertrófica Obstructiva

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Los pacientes que padecen una cardiomiopatía hipertrófica obstructiva logran buenos resultados a largo plazo con la ablación septal con alcohol que rivalizan con los resultados que se obtienen mediante el tratamiento quirúrgico en lo que a alivio de los síntomas y supervivencia se refiere, según un estudio publicado en Internet el pasado 17 de octubre de 2012, previo a su edición impresa en Circulation. No obstante, tanto en el estudio como en el editorial acompañante, los investigadores subrayan que la experiencia es crucial para el éxito de la técnica percutánea.

Investigadores dirigidos por el Dr. Paul Sorajja, de la Clínica Mayo (Rochester, MD), evaluaron los resultados de 177 pacientes sometidos, e su centro, a ablación septal por cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, entre diciembre de 1998 y agosto de 2010. Aproximadamente, el 80% sufría la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo en reposo, según la ecocardiografía (gradiente ≥ 30 mm Hg), con obstrucción latente presente en el restante 20% de los pacientes.

Los resultados de la ablación septal se compararon con los de pacientes de la misma edad y sexo sometidos a miectomía quirúrgica en el mismo centro, entre 1983 y 2001 así como contra la supervivencia que cabía esperar en la población general.

Índices Similares de Supervivencia

El éxito quirúrgico de la ablación septal fue del 74.6%, con un gradiente del tracto de salida ventricular izquierdo de 5 mm Hg en reposo. Hubo 2 muertes intra hospitalarias en el grupo sometido a ablación septal, las dos en pacientes que habían debutado con shock cardiogénico. Hubo más compliaciones operatorias e intra hospitalarias con la ablación septal que con la miectomía (28.8% frente al 5.6%; P < 0.0001).

Tras 5.7 años de seguimiento, la supervivencia libre de toda mortalidad fue del 79% con el tratamiento percutáneo. Una cifra similar a la supervivencia esperada para la población general norteamericana comparable (79%), y similar a la cohorte de la misma edad y género de pacientes sometidos a miectomía quirúrgica (79%; P = 0.64 frente a ablación). La muerte cardíaca súbita documentada o la muerte por causas desconocidas que sobrevinieron en aquellos pacientes sometidos a ablación septal ocurrieron en una incidencia de 1.31 (IC del 95% 0.60-2.38) por cada 100 personas-años de seguimiento. Para la mortalidad por todas las causas, la incidencia por cada 100 personas-años de seguimiento fue de 2.51 (IC del 95% 1.53-4.00).

En el grupo sometido a ablación, la supervivencia a los 8 años libre del punto final combinado de muerte y necesidad de ablación septal o miectomía repetida fue del 69.8% (IC del 95% 60.9-78.8%). El gradiente del tracto de salida ventricular izquierdo post-ablación fue un predictor independiente de la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo-RR 1.04; IC del 95% 1.01-1.07; P = 0.004).

Los Operadores Experimentados son Claves para tener Éxito

Según los autores del estudio, los datos deben interpretarse con cautela ya que las ablaciones septales que se realizaron en su centro se llevaron a cabo por operadores seleccionados experimentados en la realización de intervenciones invasivas, razón por la cual dichas ablaciones no son extrapolables a centros menos experimentados. Otra limitación del análisis es que no examinó el potencial impacto del remodelado subagudo ni los cambios en el gradiente del tracto de salida ventricular en el seguimiento de los resultados a largo plazo.

“Nuestros hallazgos avalan la necesidad de entender major la selección de pacientes que va a ser sometida a ablación septal y avances técnicos para mejorar el éxito quirúrgico,” aseguran el Dr. Sorajja y sus colegas. Como las complicaciones fueron más frecuentes con la ablación septal que con la cirugía, aseguran, el consentimiento informado “con toma de decisions compartida usando un abordaje integral en equipo es un elemento esencial en el manejo de estos complejos pacientes.”

En líneas generales, los autores del estudio sugieren que los datos “avalan el papel de la ablación septal en el manejo de pacientes con síntomas fármaco-refractarios por cardiomiopatía hipertrófica obstructiva siempre y cuando la realicen operadores experimentados.”

En Consonancia con las Actuales Directrices

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Eugene Braunwald, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts), concluye que el estudio avala las directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón para el tratamiento de la cardiomiopatía hipertrófica publicadas en 2011. Las directrices catalogan la ablación septal como una indicación Clase I y se hacen eco de las preocupaciones del Dr. Sorajja y sus colegas al asegurar que “la terapia de reducción septal solo deberían realizarla operadores experimentados…y solo para tratar a aquellos pacientes con síntomas severos fármaco-refractarios y tracto de salida ventricular izquierda.”

Las directrices ofrecen una recomendación Clase IIa para la miectomía quirúrgica, llamándola la “primera consideración para la mayoría de pacientes aptos que padecen un cuadro de cardiomiopatía hipertrófica.” También aseguran que la ablación septal con alcohol puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados “cuando la cirugía está contrindicada, o el riesgo se considera inacceptable por comorbididad grave o edad avanzada.”

Según el Dr. Braunwald, buena parte de los primeros trabajos sobre cariomiopatía hipertrófica se llevaron a cabo en el Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre (NHLBI), que cuenta con una amplia experiencia favorable con resgistros prospectivos.

“Ahora sería bastante apropiado para el centro llevar a cabob una comparativa de estas dos técnicas de reducción septal que son, relativamente, baratas y rentables en el momento actual que vivimos de ajustes fiscales,” concluye.

 

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Fuentes:
1. Sorajja P, Ommen SR, Holmes Jr DR, et al. Survival after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2012;Epub ahead of print.

2. Braunwald E. Obstruction in hypertrophic cardiomyopathy: How often does it occur? Should it be treated? If so, how? Circulation. 2012;Epub ahead of print.

3. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACC/AHA guidelines for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: A report of the American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Sorajja y Braunwald no declararon conflicto de interés económico alguno.

 

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