La Adherencia a la Medicación Sufre con Seguimientos Tardíos Post-IAM
Los pacientes
que son dados de alta tras sufrir un cuadro de IAM y no acuden a su médico durante
las siguientes 6 semanas son menos propensos a adherirse a su fármacos basados
en las evidencias que pacientes con más tiempo de seguimiento, tal y como
revela un análisis retrospectivo. Y esto podría haber tenido importantes
implicaciones clínicas, ya que una mala adherencia a los regímenes de
tratamiento se asocia a resultados adversos, rehospitalizaciones y costes más
altos.
Implicaciones Sameer Bansilal asegura, “creo que el 50% de la batalla es la formación y ahí es donde los cardiólogos…tienen más posibilidades de causar un impacto importante en esa 1ª visita tras el alta hospitalaria.” |
“Se ha puesto cada vez más la atención en asegurar que los pacientes acuden pronto a su consulta de seguimiento tras sufrir un IM,” dijo la autora principal del estudio Dra. Tracy Wang (Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte) a TCTMD en entrevista mantenida por email, que añadió que hay dudas sobre cuándo es lo bastante pronto y qué es lo que se consigue con seguimientos rápidos del paciente.
“En este estudio, optamos por analizar esto desde un punto final muy concreto de la adherencia a la medicación,” continuó. “Pensamos que la adherencia a la medicación fue una métrica importante principalmente no solo porque ejerce un fuerte impacto en posteriores resultados de los pacientes (riesgo de recurrencia) sino también porque se ha introducido como una métrica de los pagos en base al valor y calidad del tratamiento.”
En contra de lo que cabría esperar, no hubo ninguna relación dosis-respuesta entre el timing de las visitas post-alta hospitalaria y la probabilidad de que los pacientes se adhiriesen a su medicación, observándose un umbral al cabo de 6 semanas, dijo.
“No obstante, a nivel general, 1/3 parte de los pacientes tuvieron una adherencia subóptima incluso 90 días después de sufrir el IM y en todas las clases de medicación,” dijo Wang. “Lo que esto sugiere es que las conductas de adherencia a la medicación pueden modificarse, lo único que tenemos que saber es cómo optimizar esto de manera más eficaz. El seguimiento clínico precoz es un mecanismo a nuestra disposición pero quizá no tengamos que estresarnos a la hora de definir esto como algo que deba de ocurrir 1 ó 2 semanas después de recibir el alta hospitalaria. Hemos de ser creativos a la hora de incentivar esta adherencia en pacientes que no pueden o no quieren someterse a seguimiento a las 6 semanas, sobre todo en aquellos pacientes que se encuentran con obstáculos socioeconómicos para poder completar dichos seguimientos.”
Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Sameer Bansilal (Hospital Monte Sinaí, Nueva York, NY) dijo que más allá de ansiar seguimientos precoces, son muchos los abordajes que mejoran la transición del tratamiento o que mejoran la adherencia a la medicación.
Dar a los pacientes una bolsita con su medicación a pie de cama antes del alta les evita tener que rellenar recetas y les facilita el proceso, dijo Bansilal. Otro posible abordaje es el uso de poli-píldoras para facilitar que los pacientes se tomen su medicación. Esta es una estrategia que se estudiarán en el ensayo SECURE de cuyo comité ejecutivo es miembro Bansilal. Y, por último, dijo, los avances hechos en tecnología: botellas de pastillas equipadas con tecnología celular y aplicaciones con cámaras que aseguran que los pacientes se están tomando su medicación, por ejemplo, podrían jugar, también, un papel importante en la mejora de la adherencia a la medicación.
“Todas las medicaciones enlistadas en este estudio podrían provocar un descenso del 80% en la ocurrencia de episodios cardiovasculares,” dijo Bansilal. “Creo que estudios como éste…vienen a confirmar el hecho de que hay una gran oportunidad perdida así como la necesidad de implementar e investigar múltiples estrategias para que podamos marcar la diferencia, de manera importante, en el tratamiento cardiovascular
Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 23 de marzo de 2016, previo a su edición impresa en JAMA Cardiology por el autor principal Dr. Kamil Faridi (Hospital Johns Hopkins, Baltimore, MD), Wang y sus colegas.
Los Retrasos Empeoran Más las Adherencias que son de Por Sí Malas
Aunque los estudios han revelado que un seguimiento realizado oportunamente en tiempo y manera tras el alta se asocia a un menor riesgo de rehospitalización, no hay información disponibles sobre si el timing del seguimiento ambulatorio se asocia a la adherencia a la medicación, según los investigadores. “Nos planteamos la hipótesis de que seguimientos más tempranos con un profesional sanitario quizá aumentasen la adherencia gracias a una valoración clínica, revisión de la medicación, monitorización de los efectos adversos, ajustes de la dosis, formación de los pacientes y cumplimentaciones de recetas más oportunas,” explican.
Exploraron esta cuestión analizando los datos de 20.976 pacientes > 65 años dados de alta sanos y salvos tras sufrir un IAM entre el 2 de enero de 2007 y el 1 de octubre de 2010, de 461 hospitales participantes en el programa Registro ACTION (Tratamiento Coronario Agudo y Red de Resultados de las Intervenciones)-Iniciativa GWTG (Conozca las Directrices). Este análisis también bebió de datos cumplimentados en las recetas y vinculados a la Parte D de Medicare para beta-bloqueadores, inhibidores del receptor P2Y12, estatinas e inhibidores de la ECA/bloqueadores del receptor de la angiotensina.
El tiempo medio transcurrido hasta la primar visita ambulatoria fue de 14 días. Aproximadamente la ¼ parte de los pacientes (26.4%) tuvieron su 1ª visita al cabo de una semana, el 25.0% al cabo de 1 a 2 semanas, el 32.6% al cabo de 2-6 semanas y el 16.0% después de 6 semanas.
La adherencia a la medicación, definida como la proporción de días con una cobertura de más del 80% utilizando los datos rellenados en la receta, fue del 63.4% al 68.7% a los 90 días y del 54.4% al 63.5% al cabo de un año. La adherencia en ambos momentos fue similar entre los pacientes cuya 1ª visita ocurrió a las 6 semanas del alta hospitalaria, pero fue mucho más baja en los pacientes cuya 1ª visita no se dio hasta después de 6 semanas.
La principal diferencia entre pacientes con visitas oportunas y visitas demoradas se vio en el estatus socioeconómico, siendo los pacientes a los que les costó más de 6 semanas acudir a su primera visita más propensos a vivir en áreas con rentas más bajas, viviendas más pobres y un nivel educativo mas bajo. Tras realizar el correspondiente ajuste multivariado, acudir a la visita de seguimiento más de 6 semanas después de recibir el alta hospitalaria se asoció a una menor adherencia a la medicación al cabo de 90 días (CP-cociente de probabilidades 0.74; IC del 95% 0.70-0.78) y un año (CP 0.79; IC del 95% 0.73-0.85), un hallazgo consistente con diferentes clases de medicación.
La Importancia del Contacto con el Cardiólogo
Casi la mitad de los pacientes del estudio (47.7%) acudieron a su primera visita ambulatoria con un cardiólogo y dentro de este subgrupo, no se observó diferencia alguna en la adherencia a la medicación en función de cuánto tardó en producirse dicha visita, lo cual sugiere que programar una primera visita de seguimiento con un cardiólogo podría ser una estrategia que mejora la adherencia a la medicación, aseguran los investigadores.
“Los cardiólogos quizá sean más propensos a cambiar la formulación o la dosis de la medicación en respuesta a los efectos secundarios descritos por los propios pacientes en lugar de optar por interrumpir la toma fármacos basados en las evidencias,” aseguran, añadiendo que “los pacientes que acuden a ver a un cardiólogo quizá se sientan más motivados a adherirse a fármacos cardioprotectores cuando se les recuerda que han sufrido un IAM recientemente.”
Bansilal dijo que es importante que la 1ª visita post-alta hospitalaria se haga con el cardiólogo, sobre todo para pacientes que han sido sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea). Todo esto se reduce, dijo, a que los cardiólogos tienen más tiempo que los médicos de atención primaria para hablar de factores de hábitos de vida, adherencia a la medicación y otras cuestiones relacionadas con la prevención secundaria tras sufrir un IM.
“Creo que el 50% de la batalla es la formación y ahí es donde los cardiólogos tienen una responsabilidad y son los más capacitados para causar un impacto importante en esa 1ª visita tras el alta hospitalaria,” dijo.
La Adherencia Post-Alta Hospitalaria Sigue Siendo Baja
Los autores advierten que recientemente se han llevado a cabo iniciativas para mejorar el tratamiento de los pacientes que sufren cuadros de IAM, incluyendo indicadores del rendimiento clínico y programas para la mejora de la calidad desarrollados por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón.
“Como resultado de estos esfuerzos e iniciativas, la adherencia a tratamientos basados en las evidencias durante las hospitalizaciones índices entre pacientes que sufren un IAM ha alcanzado niveles casi perfectos,” advierten, añadiendo que el éxito ha cambiado su centro de atención a la prevención secundaria post-alta hospitalaria.
Los estudios revelan que la adherencia tras abandonar el hospital ha mejorado entre 1990 y 2003, no obstante, “nuestro estudio sugiere que los índices de adherencia a la medicación a largo plazo no han mejorado últimamente,” aseguran Faridi y sus colegas.
Aunque las visitas tempranas parece servir para mejorar la adherencia, otras intervenciones podrían ser igual de útiles, aseguran. “Las estrategias que han demostrado mejorar los resultados en pacientes que han sufrido un IAM incluyen el compromiso de los propios pacientes con las transiciones del tratamiento, los contratos para el alta hospitalaria, la inclusión de tratamiento hospitalario y ambulatorio y tratamientos que implican la colaboración de médicos de atención primaria y cardiólogos,” concluyen. Añaden que debería de ponerse la atención en aquellos pacientes con un estatus socioeconómico más bajo en riesgo de demorar el seguimiento y de tener una mala adherencia a su medicación.
Fuente:
- Faridi KF, Peterson ED, McCoy LA, et al. Timing of first postdischarge follow-up and medication adherence after acute myocardial infarction. JAMA Cardiol. 2016;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- La conexión de datos utilizada en el presente estudio viene avalada por una subvención concedida por la Agencia norteamericana para la Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria
- Wang dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Eli Lilly, Daiichi Sankyo, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Boston Scientific, Gilead, GlaxoSmithKline y Regeneron y haber recibido honorarios por su labor como consultor de Eli Lilly, AstraZeneca y Premier.
- Ni Faridi ni Bansilal declararon conflicto de interés alguno.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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