La AHA Facilita las Interacciones Farmacológicas entre Estatinas y Fármacos contra la Enfermedad Cardiovascular
La Asociación
Americana del Corazón (AHA) ha hecho público un nuevo comunicado científico
para el manejo de las importantes interacciones farmacológicas que se dan en
pacientes a quienes se les recetan estatinas y otros fármacos utilizados en el
tratamiento de la enfermedad cardiovascular, incluidos agentes anti-arrítmicos,
bloqueadores del canal de calcio, warfarina y fármacos reductores de los niveles
lipídicos tales como fibratos.
La AHA también recomienda estar alerta ante las posibles interacciones farmacológicas que puede haber entre el tratamiento con estatinas y ticagrelor (Brilinta, AstraZeneca), un agente antiplaquetario que suele recetarse para pacientes que sufren síndromes coronarios agudos. Con el ticagrelor, la AHA recomienda limitar la dosis de lovastatina y simvastatina a 40 mg/día aunque afirma que no hay necesidad de limitar la dosis de atorvastatina, ya que solo se produce un leve aumento de la exposición sistémica a las estatinas cuando se utilizan los fármacos conjuntamente.
“En líneas generales, las estatinas, como otros muchos fármacos, cuando se usan independientemente suelen ser bien toleradas por la mayoría de pacientes,” tal y como aseguró a TCTMD la Dra. Barbara Wiggins (Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Sur, Charleston, Carolina del Sur), presidenta el comité de redacción de la AHA. “Sin embargo, cuando hay que combinar medicaciones, siempre existe la posibilidad de que haya una interacción. Y como las estatinas se recetan mucho, y si tenemos en cuenta que muchos de los pacientes que las toman ya presentan algún problema cardiovascular de base, la posibilidad de que haya interacciones con fármacos cardiovasculares es importante si ambos se recetan concomitantemente.”
El Dr. Michael Miller (Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, Baltimore, MD), que no formó parte del comité de redacción estuvo totalmente de acuerdo. Advirtió que aunque, en líneas generales, las estatinas son fármacos seguros con beneficios cardiovasculares demostrados, hay posibles interacciones farmacológicas que podrían suponer un mayor riesgo de tener efectos secundarios con el tratamiento con estatinas. “Eso podría ser especialmente importante en ancianos polimedicados con cierto grado de deterioro renal y/o hepático,” dijo a TCTMD.
El Dr. Stephen Kopecky (Clínica Mayo, Rochester, MN), también dijo que las estatinas suelen ser fármacos seguros pero advirtió que el nuevo comunicado de la AHA es un buen recordatorio del ingente número de agentes que pueden llegar a interactuar con el tratamiento con estatinas. “Es muy difícil tener un conocimiento casi intuitivo todo esto por ,” dijo. “Estamos hablando de fármacos que se usan habitualmente e internistas, médicos de medicina general y enfermeras autorizadas a expedir recetas médicas no …es muy difícil estar al tanto de todo esto.”
Gemfibrozil No está Recomendado aunque No Siempre puede Evitarse
En un nuevo comunicado publicado en Internet hoy en Circulation, la AHA ofrece recomendaciones para aquellos pacientes a tratamiento con estatinas a quienes podrían también recetárseles tratamientos reductores de los niveles lipídicos, como por ejemplo, fibratos. Cuando la coadministración de estatinas y fibratos se hace necesaria, entonces es preferible usar fenofibrato o ácido fenofíbrico sobre gemfibrozil, aunque si ha de usarse gemfibrozil, entonces se recomienda evitar el uso de lovastatina y pravastatina. La coadministración de atorvastatina, pitavastatina, y rosuvastatina es “aceptable” siempre y cuando sea necesaria a nivel clínico, dado que estos fármacos tienen menos interacción con gemofibrozil que otras estatinas.
En el año 2013, las directrices clínicas para el manejo del colesterol del Colegio Americano de Cardiología y AHA también afirman que el tratamiento combinado con estatinas y gemfibrozil debería evitarse ante la posibilidad de toxicidad muscular.
Hablando para TCTMD, Wiggins dijo que aunque se prefiere el uso de fenofibrato/ácido fenofíbrico, el problema es que gemfibrozil es un fibrato relativamente barato. “Si el seguro no lo cubre o el paciente no tolera los fenofibratos, entonces las opciones de qué recetarle a un paciente que podría necesitar un derivado del ácido fíbrico como se ven limitadas,” explicó. “Gemfibrozil se convierte en el fármaco al que se acude por defecto.” Teniendo en cuenta la importante interacción existente, el nuevo comunicado de la AHA orienta a médicos cuyos pacientes “se salen de la norma general” pero aún así necesitan un reductor adicional de los niveles lipídicos. Las recomendaciones son una forma de optimizar el tratamiento y minimizar el riesgo de sufrir episodios adversos, dijo Wiggins.
Los expertos también ofrecen recomendaciones sobre el uso del agente antianginoso ranolazina (Ranexa, Gilead), advirtiendo que podría tenerse en cuenta la coadministración de rosuvastatina, atorvastatina, pitavastatina, fluvastatina y pravastatina si fuera necesario pero que la dosis de simvastatina y lovastatina no debería de exceder los 20 mg.
Para Wiggins y sus colegas, hay evidencias de un aumento entre menor y moderado en la exposición a las estatinas cuando los bloqueadores del canal de calcio amlodipina, diltiazem y verapamil se utilizan con lovastatina y simvastatina, no así con otras estatinas. Con diltiazem y verapamil, se recomiendan dosis bajas de lovastatins (20 mg/día) y simvastatina (10 mg/día) aunque se prefiere una estatina no metabolizada por CYP3A4 (fluvastatina, pitavastatina, pravastatina o rosuvastatina).
Kopecky, que no tuvo nada que ver con el comité de redacción, dijo a TCTMD que si un paciente necesita un bloqueador del canal de calcio como amlodipina o diltiazem, le cambia a lovastatina o simvastatina antes de iniciar el tratamiento. “Afortunadamente, la atorvastatina es, ahora un genérico y eso ayuda,” dijo. La rosuvastatin pronto estará disponible como una estatina genérica, algo que también ayudará en este sentido, dijo Kopecky.
El uso de la warfarina con un tratamiento con estatinas se considera, relativamente seguro, y la AHA advierte que no se aprecia un aumento, importante a nivel clínico, en la exposición a las estatinas con la coadministración de warfarina. Las directrices de la AHA tecomendaban monitorizar el coeficiente internacional normalizado (INR) “con más detalle” después de iniciar el tratamiento con estatinas o cuando se cambiara la dosis.
Hablando para TCTMD, Miller dijo que los fármacos metabolizados a través del CYP3A4 no solo incluyen a los bloqueadores del canal de calcio y la warfarina sino, en ocasiones, a algunos antidepresivos (como, por ejemplo, trazodona), fármacos antirretrovirales y agentes antifúngicos como el ketoconazol. “Si un paciente recibe cualquiera de estas medicaciones, yo optaría por una estatina menos propensa a incitar una interacción farmacológica adversa,” dijo. Miller añadió que ha tenido éxito con la pitavastatina, ya ue no se metaboliza a través del CYP3A4 y tiene un metabolismo insignificante a través del CYP2C9, lo que la hace segura en pacientes seropositivos o con disfunción renal.
Agentes Antiarrítmicos y Fármacos contra la Insuficiencia Cardíaca
La AHA también ofrece recomendaciones sobre el uso de los agentes antiarrítmicos amiodarona, dronedarona y digoxina, incluido ajustar la dosis dosis de lovastatina y simvastatina cuando se utiliza la amiodarona (máximo de 40 y 20 mg/día, respectivamente, si bien pueden utilizarse dosis más alta siempre y cuando se vigile de cerca cualquier posible signo de toxicidad muscular). En el caso de simvastatina y lovastatina, 10 mg/día es la dosis recomendada con dronedarona.
Wiggins advirtió que las estatinas también se utilizan en pacientes trasplantados cardíacos, la Sociedad Internacional de Transplantes Cardíacos y Pulmonares recomienda el uso de estatinas entre 1 y 2 semanas después del trasplante, así que las recomendaciones ofrecieron consejos cobre el uso concomitante de cyclosporina, everolimus, sirolimus o tacrolimus. Un tratamiento combinado con lovastatina, simvastatina y pitavastatina se considera “potencialmente perjudicial” y debería evitarse, si bien rosuvastatina, atorvastatina, fluvastatina o pravastatina pueden considerarse aunque con restricciones en la dosis.
La AHA también ofrece directrices sobre el uso del nuevo tratamiento contra la insuficiencia cardíaca sacubitril/valsartan (Entresto, Novartis), una mezcla entre un inhibidor de la neprilisina y un bloqueador del receptor de angiotensina. Se han descrito posibles interacciones farmacológicas con atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina razón por la cual sería recomendable instaurar dosis más bajas de la estatina, afirman los expertos.
“Todo nuestro interés es dar la información que podamos sobre las características específicas de las interacciones farmacológicas entre las estatinas y los agentes cardiovasculares,” explicó Wiggins. “Si miramos, solo, al prospecto, solo nos va a decir no administrarlas o que limitemos la dosis, cosas así. “Pero nosotros sabemos que terminaremos atendiendo a pacientes que necesitarán más.” Las nuevas recomendaciones nos ayudarán a los médicos a maximizar el tratamiento, caso de que sea necesario, al tiempo que minimizamos el riesgo de sufrir episodios adversos,” concluyó.
Fuente:
- Wiggins BS, Saseen JJ, Page RL, et al. Recommendations for management of clinical significant drug-drug interactions with statins and select agents used in patients with cardiovascular disease. Circulation. 2016;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Wiggins no declaró conflicto de interés alguno.
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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