La Alta Reactividad a la Aspirina Justo Antes de la PCI se asocia a Peores Resultados
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La alta reactividad plaquetaria específica a la aspirina inmediatamente antes de una intervención coronaria percutánea (PCI) acarrea un mayor riesgo de sufrir episodios isquémicos al cabo de un año, según datos de un extenso registro publicado en el número de septiembre de 2012 del Journal of the American College of Cardiology.
No obstante, según un editorial que acompaña al estudio, éste se ve ensombrecido no sólo por problemas metodológicos sino también por la acuciante duda de si semejante información farmacodinámica puede traducirse en una estrategia terapéutica que mejora los resultados.
Investigadores dirigidos por la Dra. Katharina Mayer, del Deutsches Herzzentrum München (Munich, Alemania) analizaron los resultados de 7.090 pacientes no seleccionados con EAC (enfermedad arterial coronaria) (el 57.8% con angina estable) sometidos a PCI en 2 centros alemanes entre febrero de 2007 y mayo de 2013 e inscritos en el registro ISAR-ASPI. Las muestras sanguíneas se obtuvieron poco después de la administración intravenosa (IV) de 500 mg de aspirina y justo antes de la intervención. La agregación plaquetaria se valoró con el analizador Multiplate (Roche Diagnostics; Basilea, Suiza).
La alta reactividad plaquetaria a la aspirina se definió como valores en el quintil más alto de agregación plaquetaria de la cohorte (n = 1.414 pacientes) correspondiendo a un valor de corte de 203 unidades por minuto de agregación inducida por ácido araquidónico (AU/min).
La mayoría de pacientes con alta reactividad plaquetaria a la aspirina eran varones (80%). Eran menos propensos a padecer hipercolesterolemia, a tener un índice de masa corporal (IMC), lipoproteínas de baja densidad (LBD) y presión arterial sistólica más bajos y niveles más altos de troponina y de ADP (adenosina difosfato) en el momento del ingreso hospitalario. Los pacientes con reactividad residual elevada también solían tomar menos aspirina o bloqueadores de la ADP y eran más propensos a debutar con cuadros de STEMI o NSTEMI.
Los índices de mortalidad o de trombosis definitiva/probable del stent (punto final primario) así como otros resultados isquémicos tanto a los 30 días como al cabo de 1 año fueron más altos en pacientes con o sin una reactividad residual alta (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Estratificados según un Umbral de Reactividad Plaquetaria Residual de 203 AU/min
|
Con Reactividad Alta (n = 1.414) |
Sin Reactividad Alta (n = 5.676) |
Valor P |
Muerte o Trombosis Definitiva/Probable del Stent 30 Días 1 Año |
2.5% 6.2% |
1.1% 3.7% |
< .0001 < .0001 |
Trombosis Definitiva/Probable del Stent 30 Días 1 Año |
0.8% 1.1% |
0.4% 0.6% |
.012 .03 |
Mortalidad Cardiovascular 30 Días 1 Año |
1.7% 4.2% |
0.7% 1.9% |
.0001 < .0001 |
Muerte o IM 30 Días 1 Año |
4.2% 8.3% |
2.8% 5.6% |
.006 < .0001 |
A los 30 días, no se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que al punto final de hemorragias intrahospitalarias graves o menores según clasificación TIMI se refiere. Sorprendentemente, tras el emparejamiento por puntuación de la propensión, el grupo con una alta reactividad arrojó un mayor índice hemorrágico que los pacientes sin una reactividad elevada (del 6.7% frente al 4.7%; P = .023), si bien siguieron estando en desventaja en términos de mortalidad o trombosis definitiva/probable del stent (del 6.2% frente al 4.5%; P = .027).
La Respuesta a la Aspirina incorpora un Potencial Predictivo Más Allá de los Factores de Riesgo CV
Según el análisis multivariable, la alta reactividad plaquetaria a la aspirina fue un predictor independiente del punto final primario al cabo de 1 año (cociente de riesgos instantáneos-CRI ajustado 1.46; IC del 95% 1.12-1.89). Además, la incorporación de la alta reactividad a la aspirina aumentó el potencial discriminatorio de un modelo predictivo basado en factores de riesgo cardiovascular estándar, arrojando una mejora notable en la reclasificación neta (P < .001).
Estos datos “ofrecen evidencias del posible papel que jugaría la alta reactividad plaquetaria a la aspirina como un biomarcador clínico útil que podría llegar a incorporarse a los bien establecidos biomarcadores de aquellos pacientes que padecen enfermedad arterial coronaria (EAC),” aseguran los autores.
Aunque el presente análisis está en consonancia tanto con los resultados de anteriores estudios de pequeña escala como con un meta análisis, no coincide con lo descrito en el extenso ensayo ADAPT-DES, reconocen, ofreciendo, así, posibles explicaciones a los discrepantes hallazgos:
- Las muestras de sangre se tomaron en momentos distintos.
- Se emplearon diferentes dispositivos para realizar las pruebas y distintos umbrales de reactividad, influyendo en el tamaño y composición de los grupos de mayor riesgo.
Además, señalan la Dra. Mayer y sus colegas, la razón más habitual que explicaría la alta reactividad a la aspirina descrita en otros estudios es la no adherencia de los pacientes al tratamiento, si bien esta cuestión se eliminó en este registro ya que las mediciones se tomaron poco después de la administración IV monitorizada de aspirina.
Se Cuestionan el Método de Realización de la Prueba y el Punto de Corte de la Agregación
En su editorial, los Dres. Dominick J. Angiolillo y Jung Rae Cho, ambos de la Facultad de Medicina de la Universidad of Florida en Jacksonville (Jacksonville, FL), observan que la reactividad plaquetaria se valoró utilizando, para ello, 1 prueba y en un único momento del estudio.
Además, el analizador Multiplate no mide la agregación plaquetaria directamente y sus resultados no reflejan la respuesta a la vía específica de la aspirina, tal y como asegura el Dr. Udaya S. Tantry, del Hospital Sinaí de Baltimore (Baltimore, MD) a TCTMD en entrevista mantenida por email, añadiendo que “no hay consenso acerca de cuál es el umbral para la agregación plaquetaria residual alta.”
Poniendo de manifiesto la falta de especificidad de la aspirina según el analizador Multiplate, dijo el Dr. Tantry, nos encontramos con que la agregación plaquetaria inducida por ADP también es elevada en pacientes con una alta reactividad plaquetaria específica a la aspirina, lo cual plantea la posibilidad de que un peor metabolismo de clopidogrel podría, también, entrar en juego. Advirtió, además, que los factores clínicos que suelen asociarse a la ‘resistencia a la aspirina’ tales como la diabetes y el tabaquismo no se asociaron a una reactividad plaquetaria alta a la aspirina en este estudio.
El Dr. Tantry también señaló que “dado que la aspirina y los bloqueadores de ADP actúan de forma sinérgica, importantes diferencias en la administración de estos últimos agentes podrían haber jugado un papel importante” en los presentes resultados.
También pidió cautela a la hora de interpretar el aparente impacto clínico adverso que genera una alta reactividad plaquetaria a la aspirina, advirtiendo que, aunque es un importante factor contribuyente del punto final primario compuesto, la mortalidad por todas las causas “no es un fenómeno específico plaquetario.” Entre tanto, la trombosis del stent es “solo, marginalmente, mucho más alta en pacientes con agregación plaquetaria alta específica a la aspirina,” dijo, y los resultados podrían haber sido distintos, y más próximos a los del ADAPT-DES, si los pacientes hubiesen sido estratificados según el valor de corte de la reactividad sugerido por el análisis ROC de los autores.
El Reto Más Difícil: Qué Hacer con los Resultados de la Prueba
“El papel que juega la prueba de la reactividad plaquetaria alta a la aspirina en el guiado del tratamiento sigue sin estar claro y es una cuestión a la que nuestros datos no pueden dar respuesta,” admiten los autores, añadiendo que “los recientes intentos por abordar como influye un tratamiento intensificado con aspirina sobre el resultado clínico han arrojado diferentes resultados.”
No obstante el reto más difícil al que nos enfrentamos, aseguran los Dres. Angiolillo y Cho, es saber qué hacer con los resultados obtenidos de la prueba farmacodimámica.
La incorporación de un inhibidor de la glucoproteina a la aspirina IV durante la fase aguda post-PCI de alta reactividad plaquetaria no ha resultado beneficiosa, advierten, al tiempo que aseguran que la seguridad y eficacia derivadas de aumentar la dosis inicial de aspirina o de cambiar el régimen de mantenimiento a dos veces al día es algo que, todavía, no ha podido demostrarse. Además, aunque se ha sugerido que prasugrel o ticagrelor podrían reducir la generación de tromboxano y, en consecuencia, mejorar, potencialmente, la efectividad de la aspirina, este abordaje sigue siendo, altamente, especulativo.
“Definir las estrategias de tratamiento individualizadas para estos pacientes de alto riesgo capaces de mejorar los resultados…sigue siendo el objetivo último que permitiría que este biomarcador se incorporase a la práctica clínica habitual,” concluye el editorial.
Fuentes:
1. Mayer K, Bernlochner I,
Braun S, et al. Aspirin treatment and outcomes after percutaneous coronary
intervention: results of the ISAR-ASPI registry. J Am Coll Cardiol. 2014;64:863-871.
2. Angiolillo DJ, Cho JR.
Aspirin treatment and outcomes in patients undergoing percutaneous coronary
intervention: is there a role for pharmacodynamic testing [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2014;64:872-874.
Declaraciones:
- Los Dres. Mayer, Cho y Tantry no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Angiolillo dijo ser consultor, participar en actividades de revisión y haber recibido subvenciones institucionales de varias compañías farmacéuticas.
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