La Alta Reactividad Plaquetaria se asocia a Más Episodios Adversos tras Intervenciones Endovasculares

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En pacientes sometidos a intervenciones endovasculares periféricas, una alta reactividad plaquetaria al tratamiento se asoció a un aumento drástico del riesgo de episodios adversos clínicos, según un estudio publicado en Internet el pasado 24 de abril de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Para instaurar terapias antiplaquetarias personalizadas valorar el clopidogrel podría ser una prueba portátil apropiada en determinados pacientes, sugieren los autores.

Para el estudio PRECLOP (Respuesta Plaquetaria al Tratamiento con Clopidogrel treatment tras una Intervención Endovascular Periférica), investigadores dirigidos por el Dr. Stavros Spiliopoulos, del Hospital Universitario Patras (Rio, Grecia), analizaron a 100 pacientes consecutivos con enfermedad arterial periférica (EAP) femoropoplítea programados para someterse a una angioplastia infrainguinal o a la implantación de un stent que se sometieron a la prueba de la función plaquetaria mediante la prueba portátil VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, CA). Los sujetos, diagnosticados de claudicación intermitente Rutherford 3 o claudicación intermitente Rutherford 4-6, fueron estratificados en cuartiles por unidades de reacción P2Y12 (PRU).

Valor de Corte Establecido

Al cabo de 1 año, los índices totales de episodios acumulatios (compuesto de muerte, hemorragia, amputación grave o revascularización del vaso diana-RVD condicionada clínicamente), el punto final primario, fueron del 4% en el 1^er cuartil PRU (el más bajo), del 12% en el 2º, del 52% en el 3º y del 84% en el 4º (el más alto). Las comparativas por parejas confirmaron la existencia de diferencias en el punto final compuesto entre todos los cuartiles (P < 0.05 para todos) excepto para los primeros frente a los segundos cuartiles.

El análisis ROC confirmó que el valor de corte óptimo era una PRU > 234 para el punto final compuesto (área bajo la curva-AUC 0.883; IC del 95% 0.811-0.954; P < 0.0001) con una sensibilidad del 92.1%, una especificidad del 84.2%, un valor predictivo positivo del 67.3% y un valor predictivo negativo del 93.9%.

Además, el análisis de subgrupo reveló que la claudicación intermitente (P < 0.0001), la enfermedad renal crónica (P < 0.002) y la diabetes (P < 0.004) se asociaron a índices más altos de unaalta reactividad plaquetaria al tratamiento. Aún así, el análisis multivariable determinó que la alta reactividad plaquetaria al tratamiento fue el único predictor independiente de episodios adversos (cociente de riesgos instantáneos-CRI 16.9; IC del 95% 5-55; P < 0.0001).

En total, hubo 38 episodios clínicos adversos (compuesto de muerte, ACV grave, amputación grave, RVD y bypass). La mayoría de episodios adversos fueron RVD (94.7%), con una única amputación y 1 muerte por ACV isquémico grave en pacientes con un valor PRU = 339 y 414, respectivamente, totalizando el resto de episodios.

Ninguno de los episodios ocurrió a los 30 días de la intervención y la mayoría de episodios RVD ocurrieron por reoclusión del vaso diana (61.1%). En casi 1/3 parte de los casos de RVD femoropoplítea (30.5%), se realizaron nuevas intervenciones por encima de la rodilla para mejorar el runoff, requiriendo los episodios hemorrágicos nuevas intervenciones en el 40% de los pacientes.

Una Nueva Herramienta para Individualizar el Tratamiento

“Este estudio demuestra que una respuesta inadecuada al clopidogrel, identificado mediante una prueba portátil justo antes de la intervención, es un nuevo y potente predictor independiente de una menor supervivencia sin episodios, influyendo negativamente sobre los resultados clínicos de la angioplastia periférica y de la implantación de stents a medio plazo,” aseguraron el Dr. Spiliopoulos y sus colegas.

Ellos abogan por el uso de dicha prueba para detectar la alta reactividad plaquetaria al tratamiento durante el tratamiento con clopidogrel para poder “reconocer a todos aquellos pacientes que corren un mayor riesgo de sufrir episodios clínicos adversos así como para fomentar la instauración de regímenes antiplaquetarios alternativos e individualizados tales como el prasugrel o el ticagrelor, a fin de intentar mejorar los resultados clínicos tras una intervención endovascular periférica.”

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Paul A. Gurbel, del Hospital Sinaí de Baltimore (Baltimore, MD), dijo que el PRECLOP es un “estudio provocador.” Cabe destacar, dijo, “que el valo de corte de ≥ 234 PRU es algo mayor que el valor de corte propuesto para la trombosis coronaria del stent (> 208 PRU) tal y como demostró el ADAPT-DES . . . y los cocientes de riesgos instantáneos asociados ≥ 234 PRU para la ocurrencia de episodios isquémicos en un año en pacientes EAC es mucho más alta que la trombosis del stent a un año de la que habla el estudio ADAPT-DES (16.9 frente a 2.49).”

Lo cual indica que los episodios isquémicos de estos pacientes “son altamente plaquetarios,” según el Dr. Gurbel. “Los pacientes EAC con PRU altas a tratamiento con clopidogrel podrían ser candidatos aptos para tomar ticagrelor or prasugrel como tratamiento a largo plazo. No obstante, necesitamos realizar estudios a gran escala que validen la utilidad de inhibidores más potentes del P2Y12 en pacientes con EAC sometidos a revascularización,” concluyó.

Detalles del Estudio

La mayoría de pacientes (71%) eran varones estando la media de edad en torno a los 68.5 años. Se incluyó a muchos más pacientes diabétios en el 3^er cuartil que en el 1º y a más fumadores en el 4º cuartil que en el 5º. La mayoría de lesiones tratadas se clasificaron como TASC II A, si bien la clasificación TASC II de las lesiones fue similar entre todos los cuartiles.

Se prescribió terapia antiplaquetaria doble con clopidogrel (75 mg/día) y aspirina (100 mg/día) durante 6 meses después de la intervención, mientras la terapia antiplaquetaria simple solo con clopidogrel (75 mg/día) se mantuvo durante todo el período de seguimiento restante.

Fuente:

Spiliopoulos S, Pastromas G, Katsanos K, et al. Platelet responsiveness to clopidogrel treatment after peripheral endovascular procedures - The PRECLOP study: Clinical impact and optimal cut-off value of high on treatment platelet reactivity. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Spiliopoulos no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Gurbel dijo tener relación con varias compañías farmacéuticas.

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