Existe una variabilidad cuádruple en el riesgo de índices estandarizados de ACV o mortalidad intrahospitalaria tras la implantación de un stent en la arteria carótida (CAS) en los hospitales de EE.UU., según un estudio publicado en el número de mayo de 2015 de JACC: Cardiovascular Interventions. Cabe destacar que ni el volumen por operador ni el volumen por hospital influyó en los resultados en modo alguno.

El Dr. Robert W. Yeh, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), y sus colegas analizaron los datos hospitalarios de 188 hospitales que contribuyeron con, al menos 5 intervenciones CAS al Registro de Endoarterectomías-CEA y Revascularizaciones de la Arteria Carótida (CARE) (ahora el Registro PVI) del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR), entre 2005 y 2013. En total, se analizaron 19.381 intervenciones CAS.

La incidencia total de ACV/mortalidad intrahospitalarios fue del 2.4%, arrojando índice entre el 0% y el 18.8% entre los distintos hospitales. Cuando los hospitales fueron divididos en terciles en base a los resultados no ajustados, los índices medios fueron del 0%, 1.6% y 4.5% para instituciones de riesgo bajo, medio y alto, respectivamente.

Tras ajustar por una mezcla de casos utilizando para ello un modelo de riesgo CAS, los índices intrahospitalarios de ACV/mortalidad oscilaron entre el 1.2% y el 4.7%. Además, más de la 1/3 parte de los hospitales (n = 63) cambiaron posiciones en el tercil; 25 pasaron del tercil bajo al tercil medio, 6 del tercil medio al alto, 25 del medio al bajo y 7 hospitales pasaron del tercil alto al tercil medio.

Los investigadores calcularon que si el mismo paciente tuviese que ser tratado en dos hospitales del registro elegidos, al azar, habría una diferencia media del 50% en las probabilidades de sufrir ACV/muerte intrahospitalarios (CP-cociente de probabilidades 1.51; IC del 95% 1.28-1.71).

Los Resultados Contradicen las Primeras Evidencias

En contra de lo que indican anteriores estudios de Medicare y bases de datos, el presente estudio descubrió que el riesgo ajustado de sufrir ACV/mortalidad intrahospitalarios no se vio influido, negativamente, por volúmenes bajos de casos por operador (P = .15), aunque los volúmenes hospitalarios bajos sí solían predecir peores resultados (P = .09).

Como el registro del NCDR “contiene información clínica y perioperatoria mucho más rica que la base de datos administrativa de Medicare…potencialmente, es un mejor recurso para abordar la relación existente entre volúmenes como un predictor independiente de los resultados,” tal y como aseguró el Dr Jay Giri, del Hospital de la Universidad de Pennsylvania (Philadelphia, PA), a TCTMD en comunicación mantenida por email.

Los autores del estudio sugieren que avances tales como un mayor uso de dispositivos de protección embolica así como una mejor selección de pacientes, durante los últimos años, podrían haber mitigado el impacto que tiene un volumen bajo de casos. Además, los hospitales que participaron en programas de valoración de la calidad y de mejora del Registro CARE podrían tener indicadores más completos sobre la seguridad de los pacientes o estándares más altos para los operadores, aseguran.

Muchas Fuentes de Variabilidad

El Dr. Giri señaló que las variaciones observadas tanto en los índices de episodios no ajustados como en los resultados ajustados podrían tener diferentes explicaciones.

A la hora de gestionar los índices no ajustados, “estos casos fueron electivos realizándose, la mayoría, en pacientes asintomáticos,” dijo, añadiendo que en tales casos, los daños fueron, por lo general, predecibles. “De ahí que el estudio revele que existe una oportunidad de mejorar la selección de pacientes para ser sometidos a CAS a través de una valoración preoperatoria y formalizada más extensa del riesgo.”

La variabilidad tras los ajustes, entre tanto, “implica que existen características adicionales no identificadas en el modelo de riesgo original que sitúan a los pacientes en riesgo de sufrir episodios adversos tras una intervención CAS,” dijo el Dr. Giri. Las posibilidades incluyen inconsistencias en el manejo perioperatorio médico y “amplias diferencias existentes en la selección de pacientes,” explicó, añadiendo que factores tales como el rechazo del paciente a someterse a una intervención CEA así como la especialidad o nivel de formación del propio operador podría aumentar el riesgo de CAS en cada caso.

Cómo Generar Consistencia

El Dr. Yeh y sus colegas animan a los médicos a utilizar la métrica usada para estandarizar los riesgo en los resultados en este estudio a fin de comparar sus resultados hospitalarios con los de otros centros. “A través de la identificación de las mejores prácticas, tenemos el potencial de generar políticas encaminadas en mejorar la calidad,” sugieren. Los requisitos uniformes de acreditación CAS para los operadores o bien las “métricas quirúrgicas adicionales, tales como el uso de dispositivos de protección embólica, los tiempos operatorios y el uso de medicación (precarga con tienopiridinas y estatinas)” pueden, tambiéns ser de ayuda, aseguran.

El Dr. Giri añadió que “tanto el riesgo preoperatorio estandarizado como la valoración de beneficios podría ser de ayuda,” al igual que la “evaluación de las mejores prácticas médicas tanto operatorias como post-operatorias a nivel hospitalario.” Otra posible solución, si bien es una que probablemente no se adopte, es el rendimiento preferencial de CAS en “centros de excelencia” de alto rendimiento,” dijo.

Otra cuestión más complicada es si, dado el mayor uso de modernos tratamientos médicos, “el 80% de las revascularizaciones carotídeas domésticas deban de realizarse en pacientes asintomáticos, como es el caso en la actualidad,” concluyó el Dr. Giri.

Hawkins BM, Kennedy KF, Aronow HD, et al. Hospital variation in carotid stenting outcomes. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:858-863.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por el NCDR de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología.
• El Dr. Yeh dijo ser investigador en el Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Harvard.
• El Dr. Giri no declaró conflicto de interés alguno.

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