La Anemia de Base Aumenta el Riesgo de Trombosis del Stent tras la Colocación de un SLF
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La anemia severa hace que los pacientes corran un mayor riesgo de resultados adversos, incluida trombosis del stent, tras la colocación de un stent liberador de fármacos (SLF). En un análisis publicado en Internet el pasado 27 de marzo de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions, los investigadores dicen que no está claro que el uso generalizado de SLF esté plenamente justificado en esta población y sugieren, en cambio, el uso de stents de metal desnudo (SMD).
El Dr. Stephan Windecker, del Hospital Universitario de Berna (Berna, Suiza) y su equipo analizaron los datos de 6.528 pacientes consecutivos que se sometieron a PCI con implantación de un SLF de última generación entre abril de 2002 y marzo de 2009.
Los pacientes fueron agrupados de acuerdo a la definición de la Organización Mundial de la Salud para ausencia de anemia/anemia de carácter leve (n = 5.965) o anemia severa (n = 347). La anemia severa, con una prevalencia de casi el 21.6% en toda la población de pacientes, fue la más común entre los pacientes de mayor edad, entre los diabéticos así como entre los pacientes con enfermedad renal crónica.
Son Muchos los Riesgos
A los 4 años, los pacientes con anemia severa arrojaban los índices más altos de muerte, muerte cardíaca e IM, comparados con los pacientes que no tenían anemia o cuya anemia era de carácter leve. Patología que también se asoció a un aumento del riesgo de trombosis definitiva y definitiva/probable del stent según la definición del Consorcio de Investigación Académica (gráfico 1).
Gráfico 1. Efectos Secundarios Graves a los 4 Años
|
Ausencia de Anemia/ Anemia Leve |
Anemia Severa |
CRI (IC del 95%) |
Valor P |
Muerte |
10.0% |
17.9% |
1.86 (1.37-2.52) |
< 0.0001 |
Muerte Cardíaca |
4.7% |
10.7% |
2.32 (1.57-3.43) |
< 0.0001 |
IM |
5.5% |
10.4% |
2.02 (1.36-3.01) |
0.00054 |
TS Definitiva |
2.3% |
5.1% |
2.59 (1.48-4.54) |
0.00089 |
TS Definitiva/Probable |
6.8% |
11.7% |
1.93 (1.33-2.78) |
0.00046 |
El mayor riesgo de muerte apareció durante los primeros 6 meses y siguió acumulándose durante el seguimiento a largo plazo. En un importante análisis con un valor de corte de 30 días después de la intervención, no se observó diferencia alguna en la mortalidad durante el período perioperatorio (anemia severa frente a ausencia de anemia/anemia leve: cociente de riesgos instantáneos – CRI 1.51; IC del 95% 0.68-3.33; P = 0.31) aunque sí se observó un mayor riesgo de muerte entre los 31 días y 4 años para los pacientes que padecían anemia severa, comparado con aquellos que no tenían anemia o cuya anemia era de carácter leve (CRI 1.97; IC del 95% 1.41-2.73; P < 0.0001).
La relación entre anemia severa y muerte no se vio afectada por el sexo del paciente (interacción P = 0.857) así como tampoco por la presentación del síndrome coronario agudo (SCA) (interacción P = 0.613), aunque sí se observó cierta tendencia hacia una riesgo alto de mortalidad en pacientes anémicos < 65 años de edad (interacción P = 0.066).
“Aunque no se observó diferencia alguna en la prescripción de la terapia antiplaquetaria doble en el momento de recibir el alta hospitalaria, el mayor riesgo de trombosis precoz del stent podría deberse a la interrupción prematura de los agentes antiplaquetarios, un potente factor predictivo de trombosis del stent en la era de los SLF,” advierten los autores del estudio. “O bien, los pacientes con trombosis precoz del stent también tenían anemia de enfermedad crónica secundaria a malignidades o enfermedades autoinmunes, lo cual, a su vez, podría deberse a la actividad protrombótica.”
Debido a los “índices alarmantemente altos de mortalidad general y trombosis del stent observados entre pacientes con anemia severa a quienes se implantó un SLF,” los autores del estudio aseguran que no queda claro si las posibles ventajas de los SLF justifican su uso en esta población de pacientes.
“La cautela exige que, a menos que aparezcan datos de ensayos aleatorizados que indiquen lo contrario, los stents de metal desnudo sean la opción a utilizar,” concluyen.
Un Hallazgo Preocupante
Según el Dr. Mauro Moscucci, de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami (Miami, FL), el mecanismo que subyace tanto en la anemia como en los efectos secundarios de esta población no está nada claro. “La anemia tiene muchas causas… y es un marcador de severidad de la inflamación crónica,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica.
El Dr. Moscucci añadió que, aunque los mayores riesgo de muerte, muerte cardíaca e IM no son necesariamente inesperados en los pacientes anémicos ya que estos suelen ser más mayores y tener comorbididades, la mayor frecuencia de trombosis del stent es algo que resulta perturbador y que habrá que seguir investigando en detalle.
“Claramente revelaron que tanto a nivel basal como a la finalización del estudio, el uso de terapia antiplaquetaria doble fue el mismo en ambos grupos. Sin embargo, es importante darse cuenta de que no sabemos qué ocurrió entre ambos momentos,” añadió el Dr. Moscucci. “Quizá una interrupción prematura en la fase inicial tras la colocación del stent, lo que, quizá, explicaría algunas de las diferencias observadas. Parte de dicha interrupción podría haberse debido al estado de anemia.”
No obstante, los autores del estudio plantean una cuestión importante, si los médicos deberían de tener en cuenta los SMD como la opción preferida de revascularización en estos pacientes, dijo. Se trata de una línea de pensamiento que es cada vez más habitual como parte de la valoración socioeconómica de los pacientes que se someten a una PCI, que intenta determinar quiénes serán los que precisen una terapia antiplaquetaria doble más prolongada.
“La anemia es un problema más que quizá debamos abordar en nuestras preocupaciones, a largo plazo, en lo que al riesgo de trombosis del stent se refiere,” concluyó el Dr. Moscucci.
Detalles del Estudio
La terapia antiplaquetaria doble (≥ 100 mg de aspirina y 300-600 mg de clopidogrel) se administró antes o en el mismo momento de la intervención. Tras el alta hospitalaria, la aspirina siguió tomándose indefinidamente y el clopidogrel se prescribió durante, como mínimo, 12 meses. El uso perioperatorio de los inhibidores de glicoproteína IIb/IIIb quedó a criterio del operador.
La anemia se definió como una concentración de hemoglobina < 120 g/L en mujeres y < 130 g/L
en hombres. Los pacientes que estaban por debajo del 25º percentil, calculado separadamente para hombres y mujeres, fueron categorizados como pacientes con anemia severa.
Fuente:
Pilgrim T, Vetterli F, Kalesan B, et al. The impact of anemia on long-term clinical outcome in patients undergoing revascularization with the unrestricted use of drug-eluting stents. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Windecker y Moscucci no declararon conflicto de interés económico alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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