La Anemia, Presente en Más de la Mitad de los Pacientes TAVR, condiciona una Mortalidad a Largo Plazo
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
La anemia preoperatoria, presente en más de la mitad de los pacientes que se someten a la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), aumenta el índice de mortalidad al cabo de 1 año. Los resultados de un ensayo observacional a 10 años se publicaron en Internet el pasado 26 de noviembre de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por el Dr. Peter P. de Jaegere, del Centro Torácico de Rotterdam (Países Bajos) analizaron a 1.696 pacientes con estenosis aórtica sometidos a TAVR entre noviembre de 2005 y marzo de 2013, en 10 centros de todo el mundo. En dichos pacientes se implantó el dispositivo CoreValve System (Medtronic, Minneapolis, MN), el Sapien o el Sapien XT (Edwards Lifesciences, Irvine, CA), o la Válvula de Flujo Directo (Direct Flow Medical, Santa Rosa, CA).
La anemia preoperatoria (nivel Hb < 12.0 g/dL en muejeres, < 13.0 g/dL en varones) estaba presente en más de la mitad (57%) de la cohorte, oscilando entre el 42% y el 67% en los hospitales participantes. La concentración media operatoria de Hb estuvo en torno a 12.1 ± 1.7 g/dL.
Los pacientes con anemia era más mayores (81 frente a 80 años; P < 0.001), solían ser varones (56% frente al 47%; P < 0.001) y tenían un IMC más bajo (26.3 frente a 26.8 kg/m2; P = 0.049). También solían ser pacientes clase ≥ III según la NYHA (86% frente al 81%; P = 0.002), tener más enfermedad vascular periférica (32% vs. 23%; P < 0.001) y correr un riesgo quirúrgico estimado más alto (escala logística EuroSCORE del 21% frente al 17%; P < 0.001).
En el análisis multivariable de regresión logística, la anemia preoperatoria se asoció a una tendencia hacia una mortalidad a los 30 días (cociente de probabilidades-CP 1.72; IC del 95% 0.96-3.12; P = 0.073) así como a un mayor mortalidad al cabo de 1 año (CP 1.42; IC del 95% 1.12-1.81; P = 0.004). La mortalidad al cabo de 1 año fue del 21% en pacientes sin anemia y del 31% en pacientes con anemia (P < 0.001). Además, se observó una relación inversa entre la severidad de la anemia preoperatoria (como por ejemplo, los niveles Hb en suero) y la mortalidad al cabo de 1 año, sobre todo, en pacientes con un nivel Hb < 10.0 g/dL (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.78; IC del 95% 1.60-4.82; P < 0.001).
Las Transfusiones Sanguíneas, Clave
Durante o tras la TAVR, 694 pacientes (41%) se sometieron a, al menos, 1 transfusión sanguínea. Los pacientes anémicos recibían, consistentemente, 1 unidad de transfusión sanguínea con el doble de frecuencia tanto antes como en cada intervalo de tiempo calculado tras la TAVR (24 y 72 horas) frente a los no anémicos (P < 0.001). No obstante, la indicación para la tranfusión sanguínea no se asoció con tanta frecucencia a una fuente hemorrágica manifiesta en pacientes con anemia (60% frente al 46%; P < 0.001). La indicación más frecuente para la terapia de tranfusión en pacientes con anemia fue la pérdida de sangre en quirófano (19%), si bien la indicación más frecuente en pacientes no anémicos fueron las complicaciones en el punto de acceso/abordaje (7%).
En cualquier caso, cada unidad de sangre transfundida se asoció a un aumento del riesgo de mortalidad a los 30 días de casi el 25% (IC del 95% 1.08-3.67; P = 0.004), un riesgo que se redujo hasta el 9% para la mortalidad a largo plazo (IC del 95% 1.03-1.14; P = 0.001).
La Mayor Edad y las Comorbilidades podrían Explicar la Anemia
Según los autores, la prevalencia de la anemia en esta cohorte es más alta que la registrada en pacientes víctimas de un síndrome coronario agudo (SCA) o con un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva así como en aquellos sometidos a una PCI o a cirugía cardíaca. “Esto suele explicarse,” advierten, “por diferencias en las características de cada paciente. Los pacientes derivados para ser sometidos a una TAVR son más mayores, por lo tanto, con mayor frecuencia suelen sufrir patologías cardíacas y no cardíacas crónicas de base o bien patologías comórbidas; ambas pueden explicar, perfectamente, la mayor prevalencia de la anemia en estos pacientes.”
El Dr. de Jaegere y sus colegas aseguran que los factores asociados a la anemia, en el presente análisis, son comunes en pacientes anémicos y suelen observarse en pacientes sometidos a TAVR. Algunos de estos factores son:
- Enfermedad renal crónica, confirmada en el 60% de los pacientes del presente estudio
- Insuficiencia cardíaca, 57%
- EVP (enfermedad vascular periférica), 28%
- Malignidad, 12%
“Una prevalencia de la anemia en torno al 57% no es, por lo tanto, ninguna sorpresa,” aseguran. “La información de la presencia de anemia y de patologías asociadas podría ayudar a mejorar tanto la selección de pacientes como la planificación de la TAVR. Es perfectamente comprensible que la optimización de algunas de las patologías basales secundarias a la anemia pudiesen influir, positiviamente, en los resultados (como, por ejemplo, la optimización tanto de la insuficiencia cardíaca como de la prehidratación.)
En particular, aseguran los autores, “el mayor beneficio que cabe esperar se deriva de un uso más restrictivo de las transfusiones sanguíneas además de la necesidad de que los criterios sean uniformes en lo que al uso de productos sanguíneos hace referencia.”
Corregir la Anemia Evitando las Transfusiones
En comunicación por e-mail con TCTMD, la Dra. Eugenia Nikolsky, del Centro Médico Rambam (Haifa, Israel), reconoció que la anemia es prevalente entre los ancianos y que esto es así por muchos factores, que van desde un peor funcionamiento renal hasta una mayor incidencia de H. Pylori. En cualquier caso, una prevalencia de pacientes anémicos >50% en este registro TAVR es verdaderamente alta,” dijo la Dra. Nikolsky. “Un hallazgo que resulta interesante a la par que importante, sobre todo, saber que la anemia tiene asociado un peor pronóstico. Una de las razones es que los pacientes que son derivados para ser sometidos a una TAVR son los pacientes que fueron descartados, en primera instancia, por los cardiocirujanos y, por definición, se trata de pacientes con múltiples comorbilidades por lo que estas patologías…probablemente sean muy prevalentes en esta población de pacientes.”
En cualquier caso, la anemia preoperatoria no debería de ser, automáticamente, una contraindicación a la hora de realizar TAVR, concluyó. “En mi opinión, esta decisión debe de depender de cada pacientes (como ocurre con cada paciente candidato para una TAVR, que precisa de una valoración integral de las múltiples variables que entran en juego en la toma de decisiones)”, aseguró la Dra. Nikolsky. “La anemia ha de ser uno de los factores que lideren el proceso de toma de decisiones. Para actuar del mejor modo posible, la cuestión de la anemia debe de esclarecerse en el preoperatorio. Algunos tipos de anemia se pueden diagnosticar, fácilmente, mediante sencillos análisis de sangre y/o métodos instrumentales por lo que pueden corregirse (tratamientos con ácido fólico B12, hierro, eritropoyetina, PPI, etc). La corrección de la anemia pre-TAVR, siempre que sea posible, podría llevar a evitar innecesarias transfusiones sanguíneas postoperatorias, lo cual tienen un valor pronóstico negativo, como muy bien puso de manifiesto el presente estudio.”
Fuente:
Nuis RJ, Sinning J-M, Rodés-Cabau J, et al. Prevalence, factors associated with, and prognostic effects of preoperative anemia on short- and long-term mortality in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. de Jaegere dijo ser supervisor médico de Medtronic CoreValve.
- La Dra. Nikolsky no declaró conflicto de interés alguno.
Artículos Relacionados:
Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
Read Full Bio
Comments