La Anestesia General Vuelve a Implicarse en Malos Resultados con el Tratamiento Endovascular de los ACV
En pacientes a tratamiento endovascular tras sufrir un ACV isquémico
agudo, el uso de anestesia general se asocia a peores resultados neurológicos y
a una mayor mortalidad, según un análisis del ensayo Manejo Intervencionista de
los ACV (IMS) III, publicado en Internet el pasado 2 de julio de 2015, previo a
su edición impresa en Stroke.
El Debate “Resulta difícil justificar o apoyar el uso de anestesia general salvo en pacientes con una indicación clara,” concluye el autor del estudio. Según asegura el Dr. William Gray, aún sin aleatorización, los datos del IMS III no excluyen el hecho de que la “anestesia general podría ser más un marcador que un predictor de peores resultados.” |
El estudio es el último de varios, incluido un análisis de MR CLEAN presentados en la Conferencia Internacional del ACV de este año y en el estudio de registro NASA, en sugerir que el tipo de anestesia juega un papel en los resultados del tratamiento endovascular del ACV.
“La bases de datos del IMS III incorpora algunos de los datos más sólidos, hasta la fecha, sobre la relación negativa que existe entre la anestesia general y los resultados,” tal y como aseguró el Dr. Alex Abou-Chebl, MD, de Baptist Health Louisville (Louisville, KY), en comunicación mantenida por email con TCTMD.
A diferencia del MR CLEAN, el IMS III fue un estudio negativo. Publicado en el New England Journal of Medicine en febrero de 2013, se interrumpió prematuramente después de que un análisis provisional no revelara diferencia alguna en los beneficios entre pacientes víctimas de ACV agudos isquémicos aleatorizados a recibir un t-PA acompañado, o no, de tratamiento endovascular.
Para el nuevo análisis, el Dr. Abou-Chebl y sus colegas analizaron los resultados de pacientes en el brazo a tratamiento endovascular del IMS III tratados con anestesia local (n = 269) o general (n = 147). Los grupos que recibieron anestesia local y general tenían características basales similares, salvo mayores puntuaciones en la escala de ACV de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) (media de 16 frente a 18, respectivamente; P < .0001) y un índice algo menor de oclusiones de la arteria carótida interna (P = .06) en el grupo que recibió anestesia local.
Aparecen los Efectos Negativos de la Anestesia General
La reperfusión exitosa (definida como una puntuación en la escala Trombolisis en el Infarto Cerebral [TICI] ≥ 2) fue similar entre el grupo que recibió anestesia general y el que recibió anestesia local (del 76.4% frente al 72.8%; P = .48).
No obstante, los pacientes que recibieron anestesia general fueron menos propensos a lograr un buen resultado clínico (puntuación ≤ 2 al cabo de 90 días en la escala modificada Rankin) e índices más altos de mortalidad intrahospitalaria, diferencias que se mantuvieron incluso después de los ajustes por la severidad de los ACV (NIHSS ≤ 19 frente a NIHSS ≥ 20), la edad y el tiempo transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta la punción en la ingle. La aparente desventaja con la que parte la anestesia general en lo que a más hemorragias subaracnoideas y hemorragias intracerebrales sintomáticas se refiere desapareció tras ajustar por el uso de la embolectomía mecánica (tabla 1).
Tabla 1. Resultados según el Tipo de Anestesia
|
General (n = 147) |
Local (n = 269) |
RR Ajustado (IC del 95%) |
Escala Modificada Rankin ≤ 2 a los 90 Días |
30.6% |
48% |
0.68 (0.52-0.90) |
Mortalidad Intrahospitalaria |
23.1% |
7.4% |
2.84 (1.65-4.91) |
Hemorragias Intracerebrales Sintomática |
8.2% |
4.8% |
1.45 (0.64-3.27) |
Hemorragias Subaracnoideas |
16% |
8.9% |
1.34 (0.76-2.38) |
Abreviaturas: RR: riesgo relativo.
Los inconvenientes de la anestesia general son más evidentes en el subgrupo de pacientes que recibieron anestesia general con indicaciones médicas para intubación comparado con aquellos que recibieron anestesia local. Médicamente, los pacientes indicados tenían una menor probabilidad de tener un buen resultado (RR ajustado 0.49; IC del 95% 0.30-0.81) y una mayor mortalidad (RR ajustado 3.93; IC del 95% 2.18-7.10) que los pacientes del grupo sometido a anestesia, mientras cada uno de estos puntos finales fueron equivalentes entre los pacientes que recibieron anestesia general y local, de forma rutinaria. Los pacientes con indicaciones médicas para recibir anestesia general también corrían un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria que aquellos que recibieron anestesia general como parte de la práctica rutinaria (RR ajustado 2.16; IC del 95% 1.09-4.29).
La Anestesia General es ‘Difícil de Justificar’
“En el contexto del MR CLEAN y el estudio de registro NASA, IMS III pone de manifiesto que los resultados asociados a la anestesia general parecen depender del propio dispositivo,” tal y como aseguró el Dr. Abou-Chebl en su email.
Añadió que la falta de un aumento de hemorragias intracraneales con anestesia local en el IMS III es un hallazgo importante. “Sabemos que una de las razones por las que se utiliza anestesia general es por el infundado miedo de que los pacientes despiertos terminarán por moverse, resultando en la perforación inducida por el alambre-guía o el dispositivo de uno de los vasos cerebrales y provocando, a su vez, una hemorragia intracerebral, explicó el Dr. Abou-Chebl.
Un punto débil de los tres análisis, no obstante, es que “no se ha demostrado la existencia de una relación causal ya que las razones esgrimidas para emplear anestesia general no están estandarizadas en los estudios y varían tanto de un centro a otro como de un operador a otro,” dijo el Dr. Abou-Chebl.
“No obstante, como no hay datos publicados (que yo sepa) que confirmen que la anestesia general es beneficiosa en el tratamiento endovascular de los ACV y teniendo en cuenta que los datos retrospectivos y prospectivos han revelado, todos ellos, la existencia de una relación negativa consistente entre la anestesia general y los resultados neurológicos y la mortalidad,” continúa, “parece difícil justificar o avala el uso de la anestesia general salvo en pacientes con una indicación clara (como, por ejemplo, parada respiratoria, hipoxemia severa, etc).”
El Dr. Abou-Chebl dijo que necesitamos un ensayos aleatorizado que confirme la relación descrita entre el tipo de anestesia y los resultados ya que “las bases de datos retrospectivas inducen, en ocasiones, a error.”
Se Sugieren Múltiples Mecanismos
Tampoco queda claro qué mecanismos son los que la, a través de la anestesia general, contribuyen a peores resultados.
Una teoría implica las perturbaciones hemodinámicas, sobre todo la hipotensión, cuando la anestesia ha empezado, aseguran los investigadores. Otra posibilidad es que la anestesia general podría enmascarar el deterioro neurológico o la cefalea que sobrevienen durante la intervención. Además, el análisis MR CLEAN confirmó que la anestesia general se asoció a una instauración tardía del tratamiento; en el subestudio IMS II y en dos estudios retrospectivos, no obstante, no se observó semejante relación, tal y como aseguró el Dr. Abou-Chebl.
Esto parece contraintuitivo ya que se sabe que la inducción de anestesia lleva tiempo, reconoció. La ausencia de una demora “podría deberse al hecho de que los centros de estos ensayos podrían tener protocolos que evitaran demoras y acceso a más personal por la presencia de un equipo anestesiólogo, lo cual podría resultar, todo ello, en una preparación más rápida del paciente. Otra posibilidad es que los centros que no emplean anestesia general son más lentos porque creen disponer de más tiempo.”
¿Más un Marcador que un Predictor?
El Dr. William A. Gray, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que el último análisis está bien hecho, “no queda claro desde este estudio retrospectivo que la anestesia general, per se, provoque peores resultados neurológicos durante el tratamiento endovascular de un ACV agudo.”
Además, dijo el Dr. Gray, como el IMS III utilizó dispositivos de recanalización más antiguos y teniendo en cuenta que los resultados no son, en su mayoría, positivos, “podríamos estar ante una cohorte de pacientes que, en líneas generales, no fuera tan predictiva de cualquiera de los resultados que queremos ver tras instaurar un tratamiento endovascular como los paciente de cualquiera de los 5 ensayos recientes positivos.”
En ausencia de datos aleatorizados, dijo, una conclusión lógica podría ser que los pacientes bajo anestesia general podrían ser, esencialmente, distintos de los que son sometidos a anestesia local. “De ahí que la anestesia general podría ser más un marcador que un predictor de peores resultados en estos pacientes,” dijo el Dr. Gray.
Aunque hay posibles mecanismos a través de los cuales la anestesia general podría contribuir a la ocurrencia de peores resultados, reconoció, estos no pueden utilizarse para extraer conclusiones definitivas que expliquen dichos resultados.
Los resultados del estudio son “generadores de hipótesis y probablemente deban someterse a prueba en un ensayo aleatorizado, sobre todo ahora que realizamos cada vez más intervenciones endovasculares en el manejo de ACV,” concluyó.
Fuente:
Abou-Chebl A, Yeatts SD, Yan B, et al. Impact of general anesthesia on safety and
outcomes in the endovascular arm of Interventional Management of Stroke (IMS)
III trial. Stroke. 2015;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- IMS III viene avalado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares de EE.UU.
- Los Dres. Abou-Chebl y Gray no declararon conflicto de interés alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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