La Anestesia Local durante la Realización de TAVR es Segura y los Pacientes se van Antes a Casa: Meta-análisis

NUEVA ORLEANS, LA—Utilizar un abordaje minimalista con anestesia local, en lugar de general, parece ser más ventajoso para pacientes sometidos a TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter), según un nuevo meta-análisis.

Además de acortar la intervención y las estancias hospitalarias tanto en la unidad de cuidados intensivos (UCI) como en el hospital, una sedación más ligera también parece que reduce el riesgo de necesitar transfusiones de glóbulos rojos o tratamiento con inótropos o vasopresores, tal y como observó el Dr. Pedro Villablanca (Centro Médico Montefiore, Nueva York, NY), durante su presentación aquí en las Sesiones Científicas 2016 organizadas por la Asociación Americana del Corazón.

Estos beneficios no se produjeron a expensas de peores resultados clínicos. De hecho, la mortalidad al cabo de 30 días fue menor en aquellos que recibieron anestesia local (3.7% vs 4.2%; cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.76; IC del 95% 0.64-0.92).

“Este meta-análisis ofrece evidencias preliminares que sugieren que la anestesia local pueden considerarse una alternativa potencial a la anestesia general para pacientes TAVR apropiados,” dijo Villablanca.

Dijo que sería ideal contar con un ensayo aleatorizado que confirmara los hallazgos, aunque señaló que semejante estudio sería difícil de llevar a cabo en un momento en el que los centros ya han empezado a realizar la mayoría de sus casos TAVR mediante anestesia local.

En los primeros días de la TAVR, la intervención solía llevarse a cabo mediante anestesia general con intubación endotraqueal, pero durante los últimos años, cada vez más evidencias sugieren que la anestesia local, como parte de un abordaje minimalista, es una opción viable que acarrea ciertos beneficios, incluido un menor tiempo de estancia en el hospital, un menor coste y mejores resultados a corto plazo.

Comentando el estudio de Villablanca para TCTMD, el Dr. Santiago Garcia (Universidad de Minnesota, Minneapolis), dijo que los hallazgos coinciden con lo que se ha podido ver en su centro desde que pasaron a realizar casi todas las intervenciones TAVR con sedación consciente en lugar de con anestesia general hace ahora cinco meses. Esto formó parte de un abordaje minimalista que incluyó evitar el uso de líneas centrales y catéteres Foley, precedido por ecocardiografías transesofágicas (ETE) y dar de alta a los pacientes transcurridas entre 24 y 48 horas.

Dijo que resulta tranquilizador ver que un abordaje simplificado no resulta en más fugas paravalvulares ni en un mayor uso de contraste el cual, a su vez, podría acarrear, insuficiencia renal. “No veo ninguna señal de seguridad que vaya en la dirección errónea pero sí muchas señales de eficacia yendo en la dirección adecuada,” dijo García.

El meta-análisis no permite extraer conclusiones definitivas sobre la mortalidad, advirtió, pero se derivan suficientes ventajas del uso de la anestesia local que un impacto positivo sobre la mortalidad no es estrictamente necesario para avalar este abordaje.

“Si todas las señales de seguridad se mantienen, creo que el coeficiente costes/economía de la TAVR será mucho más favorable si podemos dar de alta a los pacientes transcurridas 24/48 horas, que es lo que han estado haciendo los centros que usan sedación consciente,” dijo García, advirtiendo que las estancias hospitalarias representan casi la mitad de los costes de una intervención TAVR.

“Nadie, diría yo, espera un beneficio sobre la mortalidad,” añadió. “Sería un extra increíble, pero creo que las razones para pasarnos a la sedación consciente no incluían reducir la mortalidad.”

Sesgo de Selección en Juego

Para entender mejor el impacto que supone la anestesia local frente a la anestesia general, Villablanca y sus colegas realizaron un meta-análisis que incluyó 27 estudios y un total de 24.085 pacientes.

La mayoría de resultados y variables operatorias no variaron entre uno y otro abordaje, arrojando índices similares de ACV, IM, lesión renal aguda, complicaciones vasculares, hemorragias mayores, implantaciones de marcapasos permanentes, fugas paravalvulares, anomalías en la conducción, roturas anulares y tiempo de fluoroscopia.

No obstante, aquellos pacientes que recibieron anestesia local tuvieron tiempos operatorios medios más cortos (90 vs 127 minutos), pasaron menos tiempo en la UCI (1.5 vs 3.0 días) y en el hospital (5 vs 9 días) y fueron menos propensos a fallecer durante los siguientes 30 días.

Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Tarek Helmy (Universidad de Saint Louis, MO), uno de los moderadores de la sesión en la que Villablanca presentó los resultados, dijo, “creo que la dirección que está tomando este campo es el uso de vías menos invasivas para la realización de la intervención, y este estudio revela que el uso de anestesia local parece ser seguro en un grupo bien seleccionado.”

Señaló, no obstante, que el sesgo de selección probablemente influyó en los hallazgos, sobre todo en lo concerniente a un menor riesgo de mortalidad en pacientes sometidos a TAVR con una sedación más ligera, ya que la anestesia general suele administrarse a pacientes que están más enfermos.

“Normalmente, llamas al anestesiólogo cuando tienes a un paciente muy enfermo que es inestable a nivel hemodinámico o respiratorio y ellos se ocupan de todo esto mientras tú realizas la intervención” dijo Helmy. “Yo creo que éste podría ser uno de los factores de confusión.”

La Sedación Consciente está Evolucionando en el Panorama de la TAVR

García dijo que resulta difícil decir cuántas intervenciones TAVR de las que se realizan en EE.UU. se están llevando a cabo con sedación consciente porque esto depende de cada centro. En el suyo, la sedación más ligera se utiliza en todos los casos, a excepción de aquellos en los que hay que usar abordajes alternativos: subclavios o transapical, por ejemplo.

Calculó que en torno al 50% de todas las intervenciones TAVR se realizarán mediante sedación consciente “muy pronto,” aunque la expansión de la TAVR entre pacientes de menor riesgo y centros que están empezando a realizar esta intervención será un factor en todo ello.

En la actualidad, advirtió García, hay 400 programas TAVR en EE.UU. frente a 1.100 programas quirúrgicos. Si estos programas quirúrgicos empiezan a realizar TAVR, probablemente no empezarán con sedación consciente sino que utilizarán anestesia general tal y como ocurrió en los primeros días de la intervención, dijo.

Otro factor que influirá en la adopción de la sedación consciente será si los operadores quieren seguir conservando la capacidad de realizar ETE, lo cual es posible pero más difícil cuando un paciente no ha recibido anestesia general, dijo García. Añadió que con las mejoras hechas en tecnología y los bajos índices de fugas paravalvulares, “no creo que estemos perdiendo mucho por eliminar las ETE como parte de la intervención.” Más bien, dijo, las ecocardiografías transtorácicas se utilizan para comprobar la válvula después de su colocación.

No obstante, concluyó, quizá tenga sentido conservar la posibilidad de realizar ETE si se empieza a tratar a más pacientes de menor riesgo o con válvulas bicúspides.