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Acometer una sustitución de válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) sólo con anestesia local bajo guía fluoroscópica es viable y seguro en pacientes quirúrgicos de alto riesgo que padecen estenosis aórtica severa, según un estudio publicado en Internet el pasado 9 de mayo de 2012 en JACC: Cardiovascular Interventions.

Para el estudio prospectivo de un único centro, la Dra. Hélène Eltchaninoff, de la Universidad de Rouen (Rouen, Francia) y sus colegas analizaron a 151 pacientes consecutivos sometidos a TAVR mediante abordaje transfemoral con la prótesis Sapien (n = 78; Edwards Lifesciences, Irvine, CA) o Sapien XT (n = 73; Edwards Lifesciences) con anestesia local (2% de lidocaína; 20-30 mL) y guía fluoroscópica, entre mayo de 2006 y enero de 2011.

El punto final primario (un compuesto de mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular-ACV grave, hemorragia amenazante para la vida, lesión renal aguda-LRA fase 3, IM perioperatorio, complicaciones vasculares graves y re-intervención por disfunción asociada a la válvula al cabo de 30 días) fue similar en los dos grupos (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados de Seguridad a los 30 Días

Por lo general, el éxito operatorio fue del 95.4% (93.6% con el dispositivo Sapien y 97.3% con el dispositivo Sapien XT; P = 0.28). Cinco casos que recibieron el dispositivo Sapien (3.3%) tuvieron que terminar recibiendo anestesia general por las complicaciones. Dos de estos pacientes (disección aórtica y rotura del anillo) no sobrevivieron a la cirugía mientras que los 3 pacientes restantes tuvieron resultados sin episodios. No se observaron casos de conversión a anestesia general ni a cirugía en el grupo que recibió el dispositivo Sapien XT. Se necesitaron vasopresores en 7 pacientes (5.5%).

Los puntos finales secundarios, incluida la clase funcional según la NYHA, los parámetros hemodinámicos, el área de la válvula aórtica y el gradiente valvular medio, mejoraron en ambos grupos. La regurgitación aórtica de moderada a importante fue poco frecuente.

Una ‘Valiosa Alternativa’

En comunicación por e-mail mantenida con TCTMD, la Dra. Eltchaninoff dijo que su equipo lleva realizando TAVR con anestesia local desde 2002, por eso no le sorprendieron las conclusiones.

“Nosotros ya habíamos inferido que el uso de anestesia local era indoloro y que la hemodinámica era estable por lo que no había razón alguna para usar anestesia general,” dijo. “Según nuestra propia experiencia, nuestra estrategia simplificada es viable y segura, ya que simplifica y acelera el procedimiento.”

Los autores subrayan que el haber descubierto vainas de menor tamaño ha posibilitado el uso de anestesia local, convirtiéndose así la sedación consciente en una “valiosa alternativa.”

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Danny Dvir, del Centro Hospitalario de Washington (Washington, DC) y su equipo estuvieron totalmente de acuerdo.

“Ni que decir tiene que el abordaje minimalista con anestesia local y sedación consciente es atractivo, en pacientes ancianos, frágiles y de alto riesgo” aseguran. “Se entiende que al usar cantidades mínimas de agentes sedativos, los efectos hemodinámicos atribuibles a estos fármacos serán, también, mínimos.”

La Diferencia Radica en unas Manos Expertas

No obstante, reconocen que el manejo anestésico de pacientes TAVR ha sido “objeto de controversia.” Como la mayoría de los ensayos y registros más importantes no han facilitado dato alguno sobre las técnicas de sedación, se sabe poco sobre qué método es mejor.

“Es difícil tomar una decisión empírica informada con respecto a la mejor práctica en el manejo anestésico en este grupo de pacientes,” aseguran el Dr. Dvir y su equipo. Además, como todos los datos publicados sobre esta cuestión que tenemos proceden de ensayos no aleatorizados, deberían de contemplarse como “únicamente generadores de hipótesis.”

En entrevista conceded a TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que la utilización de anestesia local junto a un abordaje simplificado sin ecocardiografía transesofágica (ETE) como herramienta adyuvante para el posicionamiento de la válvula podría afectar negativamente a los pacientes, sobre todo, en manos de operadores principiantes.

“Con la ETE puedes optimizar el resultado del implante valvular y alterar los resultados,” dijo. “Si no la tuviéramos, tendríamos dudas que, quizá, nunca despejaríamos. Sobrevienen complicaciones graves el 3%-5% de las veces pero hemos ser capaces de actuar con celeridad ya que el tiempo de reacción puede suponer a diferencia entre la vida y la muerte para nuestros pacientes.”

Añadió que aunque los resultados positivos vistos con la técnica simplificada revelan el avance que se ha hecho en el campo de la TAVR, los médicos debern de ser cautos a la hora de asimilar esto a la práctica en el momento actual. Como la mayoría de centros que realizan TAVR, en EE.UU., son muy recientes, el Dr. Généreux dijo que cree que, todavía, tendrán que pasar 2 o 3 años antes de que la TAVR pueda realizarse, de forma rutinaria, y con anestesia local en EE.UU.

“Cuando empiezas a realizar TAVR, quieres tener todo el control. Este estudio revela que es viable, lo cual es genial. Pero es viable y seguro siempre en manos expertas y creo que ese es el mensaje que debemos dar,” precisó, añadiendo que algunos centros experimentados de EE.UU. podrían, probablemente, realizar TAVR de esta forma, ahora, pero son reticentes a ello ya que el PARTNER exige el uso de la ETE en todos los casos.

“Es factible pero corremos el riesgo de pasar por alto las complicaciones o de no optimizar la intervención como deberíamos,” dijo, subrayando que deberían estar presentes un anestesiólogo y un equipo de anestesia general ante cualquier emergencia o contingencia que pudiera darse durante la intervención.

El Dr. Généreux sugirió utilizar la ecocardiografía intracardíaca o cualquier otra modalidad adyuvante de imágenes para la optimización de la TAVR. Una ETE más pequeña acompañada de una sonda pediátrica podría, también, hacer que la sedación consciente fuese posible sin comprometer la seguridad en modo alguno, concluyó.

Detalles del Estudio

El puntuación media en la escala logística EuroScore para todos los pacientes fue 22.8 ± 11.8%, mucho más baja en el grupo que recibió el dispositivo Sapien XT que en el que recibió el dispositivo Sapien (17.4 frente al 27.8%, P< 0.0001). Los antecedentes de IM, CABG, valvuloplastia aórtica con balón e irradiación torácica fueron menos frecuentes en el grupo que recibió el dispositivo Sapien XT. Todas las demás variables fueron parecidas en uno y otro grupo. La duración del procedimiento fue mucho más corta en el grupo que recibió el dispositivo Sapien XT, si bien el volumen de contraste fue mucho mayor por el uso adicional de contraste asociado a la técnica “pre-cierre.”

Fuentes:
1. Durand E, Borz B, Godin M, et al. Transfemoral aortic valve replacement with the Edwards SAPIEN and Edwards SAPIEN XT prosthesis using exclusively local anesthesia and fluoroscopic guidance: Feasibility and 30-day outcomes. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;Epub ahead of print.

2. Dvir D, Jhaveri R, Pichard AD. The minimalist approach for transcatheter aortic valve replacement in high-risk patients. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• La Dra. Eltchaninoff dijo ser asesora y recibir honorarios en calidad de conferenciante de Edwards Lifesciences.
• El Dr. Dvir no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Généreux dijo recibir honorarios así como una subvención para su investigación por su labor de conferenciante y asesor para Edwards Lifesciences.

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