La Angina Supera a la Isquemia como Predictor de los Resultados de la EAC Estable
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Entre pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable, la angina acompañada, o no, de evidencias de isquemia miocárdica, se asoció a peores resultados clínicos, no así la isquemia únicamente, según un estudio publicado en Internet el pasado 11 de agosto de 2014, previo a su edición impresa en JAMA Internal Medicine. La mayoría de los episodios cardiovasculares, no obstante, sobrevinieron en ausencia de angina o isquemia.
El Dr. Philippe Gabriel Steg, del Hôpital Bichat (Paris, Francia), y sus colegas analizaron los datos del registro prospectivo CLARIFY, que inscribió a pacientes de 45 países (excluido EE.UU.), entre noviembre de 2009 y junio de 2010 y les hizo seguimiento durante una media de 2 años. Los pacientes eran incluidos si cumplían uno de los siguientes criterios de seguimiento:
- IM documentados más de 3 meses antes de la inscripción en el registro
- Evidencia angiográfica de estenosis coronaria > 50%
- Dolor torácico con evidencias de IM en el electrocardiograma de esfuerzo
- CABG o PCI más de 3 meses antes de la inscripción en el registro
El nuevo análisis incluyó a 20.291 pacientes sometidos a pruebas no invasivas por presentar isquemia miocárdica un año antes de la inscripción en el registro. Fueron divididos en 4 grupos, siendo la angina determinada mediante evaluación médica:
- Ausencia de angina o isquemia (65.1%)
- Isquemia miocárdica sin angina (isquemia silente, 14.9%)
- Angina únicamente (9.1%)
- Angina e isquemia (10.9%)
La Angina Influye Aún en Ausencia de Isquemia
Hubo 469 muertes cardiovasculares o IM no fatales durante el seguimiento. La mayoría (58.2%) sobrevinieron en pacientes sin angina ni isquemia; otro 12.4% se asociaron a la presencia de isquemia únicamente, el 12.2% a la angina únicamente y el 17.3% a ambas.
Comparado con los pacientes asintomáticos o sin isquemia, hubo un riesgo elevado de muerte cardiovascular o IM no fatal entre aquellos pacientes con isquemia solamente y aquellos con angina e isquemia, no así entre aquellos con isquemia silente, tras ajustar por edad, sexo, región geográfica, tabaquismo, hipertensión, diabetes y dislipidemia (tabla 1).
Tabla 1. Riesgo de Muerte Cardiovascular o IM a los 2 Años
|
CRI Ajustado frente a Ausencia de Angina/Isquemia |
IC del 95% |
Isquemia Solamente |
0.90 |
0.68-1.20 |
Angina Solamente |
1.45 |
1.08-1.95 |
Angina e Isquemia |
1.75 |
1.34-2.29 |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.
Las relaciones que se observaron fueron similares cuando se analizaron la muerte cardiovascular y los IM fatales o no fatales como resultados individuales, siendo consistentes en varios análisis de sensibilidad. Cuando se examinó la angina atendiendo a su severidad, el riesgo de muerte cardiovascular o IM no fatal fue más alto entre pacientes con síntomas clase I (CRI 1.85; IC del 95% 1.36-2.53), síntomas clase II (CRI 1.47; 95% CI 1.11-1.95) y síntomas clase III o IV (CRI 1.76; IC del 95% 1.15-2.69) según la Sociedad Canadiense Cardiovascular que en ausencia de angina.
Desconexión entre Angina e Isquemia
El hecho de que la mayoría de episodios ocurrieran en pacientes libres de angina e isquemia “pone de manifiesto la importancia de implementar el tratamiento médico óptimo y medidas preventivas con independencia de los síntomas de isquemia,” aseguran el Dr. Steg y sus colegas.
No obstante, añaden, “nuestros hallazgos no deberían de interpretarse como que le restan importancia al valor que tiene tratar la isquemia porque nuestros pacientes fueron tratados, además evidencias claras sugieren que la presencia y severidad de la isquemia miocárdica son correlatos importantes del pronóstico de la EAC estable y, posiblemente, del beneficio de la revascularización.”
El Dr. John P. Erwin III, de Baylor Scott & White Health (Temple, TX) dijo a TCTMD en entrevista mantenida por email que el estudio avala las actuales directrices de la práctica médica así como los criterios de uso apropiado.
“Muchos estudios siguen abogando por la realización de estudios de imágenes de seguimiento que valoren la isquemia en ausencia de resultados clínicos bajo la apariencia de ser ‘compulsivos/concienzudos.’ Este estudio debería de ilustrar que no hay una buena razón para seguir dicha práctica…”, dijo. “Aún el hallazgo de isquemia en ausencia de síntomas no acarreó un índice de episodios más alto que el paciente con síntomas isquémicos de angina.”
Advirtió que el índice de isquemia silente
identificado en el registro (14.9%) fue mucho más bajo que el descrito
anteriormente (del 25% al 45%), lo cual “se atribuyó, probablemente, a un mayor
uso de la revascularización así como a mejores tratamientos médicos adyuvantes
que los que estaban disponibles cuando se realizaron los estudios más
antiguos.”
Además, el Dr. Erwin dijo que le sorprendió que la isquemia silente no se asociara a peores resultados clínicos desde la realización del Estudio Alma y Corazón, que analizó los factores psicosociales que influyeron en los resultados de pacientes con coronariopatías, e indicó que la isquemia, no así la angina, determina el resultado.
Fuente:
Steg PG, Greenlaw N, Tendera M, et al. Prevalence of anginal symptoms and myocardial ischemia and their effect on clinical outcomes in outpatients with stable coronary artery disease: data from the international observational CLARIFY registry. JAMA Intern Med. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por subvenciones en materia de investigación de Servier.
- El Dr. Steg dijo tener relaciones con varias compañías farmacéuticas.
- El Dr. Erwin no declaró conflicto
de interés alguno.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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