La Angiografía con Dióxido de Carbono es Segura y Conserva Mejor la Función Renal durante la EVAR

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Durante la reparación endovascular del aneurisma (EVAR), utilizar CO₂ como medio de contraste angiográfico es una manera más segura y eficaz de preservar la función renal que utilizar contraste yodado convencional, tal y como se desprende los resultados publicados en Internet el pasado 16 de febrero de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery.

El Dr. Enrique Criado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, Michigan) dirigió a los investigadores que realizaron un estudio de 114 pacientes sometidos a EVAR con CO₂ como medio de contraste angiográfico y los compararon con una cohorte de 22 pacientes sometidos a EVAR con contraste yodado como medio de contraste angiográfico.

En aquellos pacientes que recibieron CO_2, todos los casos tuvieron éxito sin necesidad de tener recurrir a cirugía abierta. Se inyectó una media de 37ml de contraste yodado, a criterio de los operadores, en los 42 pacientes que recibieron el CO₂ a fin de poder visualizar las arterias renales u otras ramas que no se aprecian bien usando solamente CO₂ o bien para confirmar la sospecha de fuga interna en la angiografía por inyección de CO₂.

Detección Precisa de Fuga Interna

Al final del procedimiento, la angiografía por inyección de CO₂ permitió identificar 20 fugas internas (2 de tipo 1, 16 de tipo 2, y 2 de tipo 4) mientras que con la angiografía por contraste yodado intraoperatorio no se detectaron fugas internas adicionales ni, al año de seguimiento, se detectaron fugas internas tipo 1 o 3 mediante TC o ecografía.

El tiempo operatorio, la duración de la fluoroscopia y el volumen de contraste yodado fue menor en el grupo sometido a EVAR con CO₂ que en el grupo de pacientes sometidos a EVAR con contraste yodado (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados Operatorios

 

Tras la operación, hubo 2 muertes (un 1,7% de mortalidad a los 30 días), 2 casos de insuficiencia renal que requirió diálisis y ninguna complicación secundaria a la angiografía por inyección de CO₂. Entre los pacientes que tenían un menor IFG (índice de filtración glomerular) entre moderado y severo, aquellos sometidos a EVAR con contraste yodado experimentaron un descenso en el IFG > 12.7%, comparado con el grupo sometido a EVAR por inyección de CO₂ (P=0.004). Al cabo de 1, 6 y 12 meses, la angiografía por CT reveló la existencia de endoinjertos bien posicionados con las arterias hipogástricas y renales, en todos los pacientes, no observándose diferencia alguna en la detección de fugas internas entre el grupo que recibió inyección de CO₂ y el que recibió el contraste yodado. En líneas generales, se realizaron 8 intervenciones transluminales, se recurrió 1 vez a cirugía abierta y no hubo ninguna muerte por aneurisma.

“La EVAR por inyección de CO₂ es técnicamente viable y segura”, concluyeron los investigadores. “Consigue eliminar o, al menos, reducir la necesidad de usar contraste yodado, podría ayudar a agilizar el procedimiento y a evitar el deterioro asociado a la función renal en pacientes con insuficiencia renal preexistente.”

En el Futuro, Evitar el Contraste Yodado

Los autores advierten que la insuficiencia renal tras una EVAR sigue siendo una fuente de morbididad y mortalidad postoperatorias asociadas a múltiples factores, entre los que se encuentra el uso de contraste yodado. “La administración de contraste yodado quizá sea el único factor que contribuya a la disfunción renal que podría eliminarse por completo, simplemente, erradicando su uso,” advierten, añadieron que el CO₂ como medio de contraste angiográfico proporciona la misma información que el contraste yodado pero sin ninguna toxicidad renal, que sepamos y a un coste muy bajo.

Sin embargo, relativamente pocos cirujanos vasculares están familiarizados con el uso del CO₂ u otros agentes de contraste alternativos. “Lo más probable es que ésta sea la razón por la que hay una gran escasez de publicaciones sobre la EVAR por inyección de CO₂ como medio de contraste.”

No obstante, en entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Peter A. McCullough, del Hospital Providence Parl (Novi, Michigan) no vio la angiografía por inyección de CO₂ con tan buenos ojos.

“Para empezar, los médicos observaron que, en 42 pacientes, las imágenes obtenidas con dióxido de carbono no eran lo bastante buenas. No pudieron apreciar si había fugas alrededor del injerto de stent o si estaba colocado correctamente, y estas son cuestiones de enorme importancia.”

¿Posibilidad de Lesión Isquémica?

El Dr. McCullough también señaló que, atendiendo al IFG basal, el riesgo de lesión renal no era especialmente alto. “Es un nivel en el que aún no se toman medidas muy extremas, como por ejemplo, hemofiltración preventiva”, aseguró el Dr, McCullough. “Dicho lo cual, aún así hubo que llevar a diálisis a un par de pacientes.”

En definitiva, el Dr, McCullough puso de manifiesto las 2 preocupaciones principales: que el uso de CO₂ no conseguirá evitar que el uso de contraste yodado en los pacientes, tal y como refleja el estudio, y que el CO₂ podría llegar a provocar lesiones isquémicas. “Si llenas las arterias CO₂, al menos durante algún tiempo, los glóbulos rojos no reciben oxígeno. En mi opinión, no preocupa, en exceso, que el CO₂ pueda provocar daños renales isquémicos.”

“Sin embargo, el estudio ha tratado adecuadamente preocupaciones anteriores tales como la posición correcta del endoinjerto y la posibilidad de que un émbolo llegue al corazón o los pulmones.”

El Dr. McCullough considera que centrarse sólo en el tipo de contraste que debemos usar para minimizar el índice lesiones renales es un enfoque equivocado. “No es una buena línea de pensamiento. Además del agente de contraste, son muchas otras causas las que provocan lesiones renales agudas. Debemos buscar un nuevo paradigma. La pregunta del millón es si existe un enfoque preventivo. ¿Hay otros caminos, médicos o no? ¿Podemos enfriar los riñones o hiperoxigenarlos? ¿Hay alguna otra forma de proteger los riñones?

Para valorar mejor la utilidad clínica del CO₂ como medio de contraste, el Dr McCullough recomendó que se realizase un estudio prospectivo aleatorizado a pequeña escala en el que se tengan en cuenta biondicadores sensibles a las lesiones renales. “Este patrón bioquímico podría ayudarnos a saber si estamos en el buen camino, aunque un estudio per se no va a hacer que nos sintamos más seguros.”

Detalles del Estudio:

El IFGe preoperatorio medio fue de 65 ml/min. En 16 pacientes, los niveles fueron normales (≥ 90 ml/min), hubo un leve descenso (60-89 ml/min) en 52 pacientes, un descenso de moderado a severo (15-59 ml/min) en 44 pacientes y hubo que dializar a 2 pacientes.

 

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Fuente:
Criado E, Upchurch GR, Young K, et al. Endovascular aortic aneurysm repair with carbon dioxide-guided angiography in patients with renal insufficiency. J Vasc Surg. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Doctores Criado y McCullough no declaran conflictos de interés económico alguno.

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