La Certificación ABIM en Cardiología Intervencionista No Tuvo Mucho que Ver con los Resultados PCI

Los resultados de una PCI (intervención coronaria percutántea) intrahospitalaria no varían, ostensiblemente entre médicos con certificación en cardiología intervencionista de la Junta Americana de Medicina Interna (ABIM) y sus colegas no certificados, si bien los riesgos de mortalidad y CABG de emergencia son algo mayores tras las intervenciones realizadas por operadores no certificados. Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 18 de septiembre de 2015, previo a su edición impresa en Circulation.

El estudio “plantea dudas sobre el valor de la certiicación y para qué puede y no puede utilizarse,” aseguró el autor del estudio Dr. Jeptha P. Curtis, del Hospital Yale-New Haven (New Haven, CT), a TCTMD en entrevista telefónica. “Me parece que lo que podría distinguir a aquellos que están certificados de los que no lo están es su capacidad de realizar un test estandarizado. Quizá lo único que estemos haciendo es descartar a aquellos cardiólogos intervencionistas que no hacen buenos tests estandarizados, no a aquellos que no rinden como debieran en el laboratorio de cateterismo.”

Utilizando datos del Registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR) y de la propia ABIM, el Dr. Curtis y sus colegas examinaron los resultados de 510.708 PCI realizadas por 5.175 médicos en 2010. Cada una incluyó a un médico que realizaba, al menos, 10 intervenciones al año.

La mayoría de los operadores (70.8%) ya tenían la certificación en cardiología intervencionista desde principios de año. Los médicos no certificados eran los “abuelos” que habían completado su beca de investigación antes de 1999 y que nunca habían sido certificados por la ABIM (n = 1.044), aquellos que habían terminado dicha beca durante o después de 1999, aquellos que jamás habían sido certificados (n = 149) y aquellos que habían dejado caducar sus certificaciones (n = 316).

Más de ¾ partes de las intervenciones (78.2%) fueron realizadas por médicos certificados que habían realizado, de media, más PCI y que habían realizado, al menos, 50 intervenciones en 2010. Los operadores certificados solían tratar a pacientes con cuadros de insuficiencia cardíaca, STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) y SCA (síndrome coronario agudo) pero no tanto a pacientes programados para ser sometidos a intervenciones electivas o con antecedentes de haber sido sometidos a una PCI. Entre las intervenciones realizadas en pacientes sin SCA para quienes podía determinarse la conveniencia de la intervención, los médicos certificados arrojaron índices más altos de PCI consideradas inapropiadas (13.1% vs 11.8%; P = .002) y apropiadas (24.7% vs 23.1%; P = .038).

Antes de dar cuenta de las diferencias en las características de los pacientes y en el volumen de PCI realizadas, los resultados intrahospitalarios no variaron entre los operadores certificados y aquellos sin certificación. Tras los ajustes, no obstante, las probabilidades de mortalidad o de CABG de emergencia fueron más altas en el grupo sin certificar (tabla 1).

Tabla 1. Resultados PCI Intrahospitalarios según Estatus de Certificación en Cardiología Intervencionista ABIM

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

Según los cálculos de predicciones recicladas, los aumentos absolutos en la mortalidad y CABG de emergencia fueron del 0.08% (1 muerte adicional por cada 1.250 pacientes) y del 0.03% (1 bypass adicional por cada 3.333 pacientes), respectivamente. “Los índices totales de episodios y la importancia clínica de estas diferencias podría ser modesta,” aseguran los autores.

La Competencia se Valoró Mejor Durante la Formación

Un documentos sobre competencia clínica elaborado por el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares recomienda encarecidamente que los médicos que realicen PCI estén activamente certificados por la ABIM en cardiología intervencionista, aunque ningún estudio ha confirmado si tal certificación se asocia a mejores resultados.

“La valoración crítica del proceso de certificación es esencial, ya que los médicos han lanzado un desafío contra el propio proceso de certificación hysicians have challenged the certification process tanto en prensa no especializada como en publicaciones científicas, argumentando que este proceso de certificación genera presiones de tiempo y económicas y que tiene una falta intrínseca de valor,” aseguran el Dr. Curtis y sus colegas.

“Lo que hay que hacer es invertir nuestro tiempo, energía y dinero sabiamente y creo que hemos de ver que ciertamente hay un valor intrínseco en cualquier certificación o proceso de valoración que nos etiqueta como médicos,” dijo el Dr. Curtis.

Tanto él como sus colegas citan varias posibles razones que explicarían la falta de una relación sólida entre la certificación en cardiología intervencionista y los resultados de la PCI:

La PCI es más segura y fiable hoy de lo que lo era antes

Existe heterogeneidad entre los médicos no certificados en el sentido de que algunos completaron, y otros no, becas de formación acreditadas en cardiología intervencionista

Factores registrados por el proceso de certificación de la ABIM (conocimientos, estrategias para la realización del test) que podrían no ser los que harían falta para valorar la capacitación de los médicos que realizan PCI (como por ejemplo, destreza manual, capacidad para la toma de decisiones y habilidad para gestionar las complicaciones que puedan surgir).

El valor de la certificación podría fortalecerse a través de la figura del mentor o de la formación continua para médicos que han completado sus becas de formación si bien la mejor forma de evaluar la competencia de los operadores es mediante valoraciones detalladas durante la formación,” advirtió el Dr. Curtis.

“Cuando evaluamos a los médicos durante sus rotaciones clínicas, tenemos la capacidad de determinar si un médico tiene, o no, la capacidad de ser un buen cardiólogo intervencionista,” dijo. “Yo creo que ciertamente las revisiones a las que se someten los médicos en formación son la mejor oportunidad que tenemos de saber qué médicos que serán buenos o malos operadores.”

‘La Pregunta Sigue Sin Respuesta’

En un editorial acompañante, el Dr. Spencer B. King, III, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory (Atlanta, GA), reconoce el “esfuerzo heroico” de los autores del estudio por explorar la relación existente entre certificación y resultados PCI, aunque añade que “la pregunta sigue sin respuesta.”

Los investigadores no fueron capaces de dar cuenta de la anatomía coronaria, del grado y distribución de la enfermedad, de la puntuación residual obtenida en la escala Syntax ni de los resultados obtenidos tras el alta hospitalaria,” señala el Dr. King. Además, no se valoraron los cuadros de IM.

También asegura que el uso de la mortalidad hospitalaria como la métrica primaria de calidad es problemática. No obstante, “aquí los hallazgos de más de una muerte por cada 1.250 pacientes tratados por médicos sin certificar se traduciría en unas 10 muertes más al año en mi ciudad, lo cual no es un resultado clínico irrelevante,” dijo.

El Dr. King se mostró en desacuerdo con la afirmación de los autores de que el examen de certificación no captura características importantes tales como la capacidad de tomar buenas decisiones en situaciones de estrés o de hacer un buen manejo de las complicaciones operatorias.

“Durante el tiempo que fui presidente de exámenes en cardiología intervencionista, muchas de las mejores preguntas que se hacían tenían que ver con más el reconocimiento de la anatomía angiográfica y la anticipación de los mejores abordajes en materia de rendimiento y solución de las complicaciones que pudiesen surgir,” asegura. “Este es conocimiento práctico que viene de una larga experiencia.”

El Estudio No Entra en el Actual Debate MOC

Tanto los autores del estudio como el Dr. King aseguran que el presente estudio no puede abordar el actual debate que rodea a la recertificación ni al mantenimiento de la certificación (MOC). “Estas dos cuestiones son, de hecho, las únicas que han generado un mayor debate, no la propia certificación inicial,” advierte el Dr. King. “Si realizar un examen de acceso de nuevo o participar en actividades MOC mejora el objetivo de mantener la competencia de aquel médico que se mantiene activo y en ejercicio es, o no, algo que deba valorarse, es algo que no sabremos ya que es una cuestión que este estudio no abordó.”

“Nuestro estudio viene a echar más leña al fuego de lo que ya era un debate muy encendido,” dijo el Dr. Curtis.

La cardiología intervencionista es, ahora, un campo de subespecialidades, concluye el Dr. King. “¿Cómo garantizarán los cardiólogos intervencionistas a sus colegas y al público que tienen ‘el juicio clínico, las capacidades y los atributos esenciales para dar una excelente atención al paciente’ en estas áreas especializadas?” Esto precisará la participación activa de las sociedades profesionales, de los programas de formación académica y de las organizaciones examinadoras.”

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por el NCDR y por una subvención del Instituto Nacional norteamericano del Pulmón, el Corazón y la Sangre.
• El Dr. Curtis dijo haber recibido honorarios del NCDR como proveedor de servicios de análisis y de los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid para fomentar el desarrollo de indicadores de calidad y confirmó tener participaciones accionariales en Medtronic.
• El Dr. King no declaró conflicto de interés alguno.

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