La Dosis Alta de Edoxaban es Igual de Eficaz que la Warfarina en la Prevención de ACV por FA
El tratamiento con una dosis diaria del nuevo anticoagulante edoxaban es igual de eficaz que la warfarina en la prevención de ACV isquémicos y reduce las hemorragias intracraneales en pacietnes con fibrilación auricular (FA) no valvular, según un subestudio del ensayo ENGAGE AF-TIMI 48 publicado en Internet el pasado 19 de junio de 2014, previo a su edición impresa en Stroke. Además, el análisis por tratamiento arrojó índices más bajos de primeros ACV con el nuevo anticoagulante.
Para el ensayo ENGAGE AF-TIMI 48 (Anticoagulación Eficaz con la Siguiente Generación del Factor Xa en la Trombolisis de la Fibrilación Auricular en Infartos de Miocardio 48), los investigadores aleatorizaron a 21.105 pacientes con FA no valvular en riesgo moderado-alto de ACV a recibir warfarina (cociente internacional normalizado-INR diana2.0-3.0) o bien una dosis alta (60-mg) o baja (30-mg) (ambas ajustadas en la ¼ parte de los pacientes) de edoxaban entre noviembre de 2008 y noviembre de 2010.
El Dr. Robert P. Giugliano, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, Massachusetts), y sus colegas realizaron un subestudio preespecificado para intentar averiguar más cosas sobre la severidad y subtipos de los episodios cerebrovasculares en todos los brazos del ensayo.
Resultados Parecidos con la Dosis Alta de Warfarina
En total, los ACV isquémicos sobrevinieron en un índice anual del 1.4% (n = 794) y los ACV hemorrágicos en un índice del 0.29% (n = 164). Los pacientes con ACV isquémicos solían ser mujeres, tener más edad, ser de ascendencia de Europa del este, y tener mas factores de riesgo de sufrir un ACV, si bien los pacientes víctimas de ACV hemorrágicos solían ser más propensos a no haber recibido nunca antagonistas de la vitamina K, a recibir aspirina concomitante, a ser de ascendencia asiática y a padecer hipertensión.
Todos los ACV (isquémicos u hemorrágicos) sobrevinieron en 219 pacientes tratados con warfarina (1.41%/año), comparado con 174 pacientes que recibieron la dosis alta (1.13%/año) y 243 que recibieron una dosis baja de edoxaban (1.55%/año). La dosis alta de edoxaban se asoció a menos primeros ACV con este tratamiento que la warfarina (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.80; IC del 95% 0.65-0.98; P = .027), si bien la dosis baja de edoxaban arrojó índices similares (CRI 1.10; IC del 95% 0.91-1.32; P = .33).
Ambas dosis de edoxaban redujeron los ACV hemorrágicos, comparado con la warfarina. Los índices de episodios cerebrovasculares (ACV isquémicos o AIT) fueron similares tanto con la warfarina (1.73%/año) como con la dosis alta de edoxaban (1.76%/año), si bien fueron más altos con la dosis baja de edoxaban (2.48%/año; tabla 1).
Tabla 1. Episodios Cerebrovasculares: Edoxaban frente a Warfarin (por Intención de Tratar)
|
CRI |
P Value |
Dosis Alta |
0.54
1.00 0.92 |
< .001
.97 .27 |
Dosis Baja |
0.33
1.41 1.21 |
< .001
< .001 .005 |
Abreviaturas: CRI: Cociente de riesgos instantáneos.
Edoxaban redujo las hemorragias intracraneales revelando notables descensos de las hemorragias fatales, tanto con la dosis alta (CRI 0.58; P = .031) como baja (CRI 0.28; P < .001), comparado con la warfarina.
Las dosis alta y baja de edoxaban también redujeron el punto final compuesto de mortalidad, ACV no fatales o hemorragias intracraneales, comparado con la warfarina (CRI 0.88; P = .003 y CRI 0.90; P = .021, respectivamente). Ambas dosis se asociaron, también, a menos episodios adversos que la warfarina, salvo el compuesto de mortalidad o ACV isquémicos no fatales, que fue similar tanto en el grupo que recibió warfarina como en el que recibió una dosis baja de edoxaban (CRI 0.96; P = .35).
El Mecanismo de Edoxaban Podría Proteger frente a las Hemorragias
“La razón precisa por la que las hemorragias intracraneales descritas se reducen a la mitad con anticoagulantes específicos del factor Xa, comparado con la warfarina, se desconoce y probablemente sea multifactorial,” aseguran el Dr. Giugliano y sus colegas.
La hipótesis con la que se trabaja hoy en día, aseguran, es que, mientras los antagonistas de la vitamina Xa suprimen los complejos factor VIIa y factor tisular VIIa, deterioran el “entorno hemostático profiláctico del cerebro que protege a los pacientes ancianos del riesgo de sufrir hemorragias intracraneales,” los nuevos anticoagulantes funcionan de otra forma.
“Inhiben los factores de coagulación más distales de la cascada y no interfieren en la formación del complejo factor tisular-VIIa,” explican los autores. “No obstante, como los espacios subdural, epidural y subaracnoideo no son ricos en factores tisulares como lo es el cerebro, el descenso de los episodios hemorrágicos observado con edoxaban y con otros agentes específicos del factor Xa en estas ubicaciones extraparenquimales aumenta la posibilidad de otros mecanismos.”
Comparando los índices de hemorragias intracraneales con los nuevos anticoagulantes en fase de desarrollo “capaces de inhibir dianas más proximales de la cascada…resultará interesante,” concluyen.
Fuente:
Giugliano RP, Ruff CT, Rost NS, et al. Cerebrovascular events in 21,105 patients with atrial fibrillation randomized to edoxaban versus warfarin: Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48. Stroke. 2014;Epub ahead of print.
Declaración:
- Tanto el ENGAGE AF-TIMI 48 como su subestudio están financiados por Daiichi Sankyo.
- El Dr. Giugliano dijo ser consultor, haber recibido honorarios de Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Janssen, Merck y Sanofi y una subvención institucional de AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Johnson & Johnson, Merck y Sanofi.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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