Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

Condicionados por los incentivos económicos, muchos hospitales norteamericanos han introducido nuevos servicios de atención cardíaca invasiva, incluida la intervención coronaria percutánea (PCI), a pesar de la disponibilidad de tales intervenciones en hospitales cercanos, según un estudio publicado en Internet el pasado 19 de julio de 2013, previo a su edición impresa en Circulation. Aún así, la proporción de la población que vive fuera del rango de atención urgente precisa y en el momento adecuado se ha mantenido, en su mayoría, inalterada.

Un equipo dirigido por la Dra. Jill R. Horwitz, de la Universidad de California, Facultad de Derecho de Los Angeles (Los Angeles, CA), analizó todos los hospitales norteamericanos que facturaban, anualmente, a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid por, al menos, 5 intervenciones cardíacas invasivas realizadas en pacientes con IAM, entre 1996 y 2008.

Durante el período de estudio, el 8% de los hospitales añadieron las angiografías diagnósticas, el 7% las PCI y el 6% las CABG. Aunque muchos hospitales pasaron de ofrecer solo angiografías diagnósticas a ofrecer, también, intervenciones (el índice de hospitales que ofrecía, solo, angiografías diagnósticas, cayó a casi la mitad), la adopción de angiografías diagnósticas no siempre fue un preludio de la introducción de PCI o CABG. Entre los hospitales de áreas metropolitanas, de cada 5 centros de atención intensiva, aproximadamente 1 ofreció solo atención diagnóstica.

Compitiendo en el Mismo Mercado

Los hospitales más grandes eran más propensos que los más pequeños a incorporar nuevos servicios y competencias. No obstante, los hospitales erann también más propensos a adoptar un nuevo servicio si otro hospital a 64 kilometros de distancia ya lo ofrecía, incluso después de controlar por el tamaño del hospital, el tamaño de la población y otras características del mercado y la proporción de personas que viven en un radio de 64 kilometros de un servicio de este tipo. Se observó lo mismo en hospitales con números similares de posibles pacientes, con independencia de si estos pacientes ya tenían acceso geográfico al servicio en cuestión.

El patrón de adopción fue más sólido para la PCI, siendo los hospitales casi el doble de propensos a introducir esta tecnología en un mercado de 10 hospitales del mismo tamaño cuando 1 centro incorporaba las PCI (cociente de probabilidades-CP 1.794; IC del 95% 1.29-2.50). Por otro lado, los hospitales eran menos propensos a adoptar PCI cuando los hospitales próximos ya tenían capacidad para realizar CABG (CP 0.726; IC del 95% 0.575-0.916).

El patrón fue similar para las angiografías diagnósticas (CP 1.102; IC del 95% 1.02-1.19), aunque los hospitales fueron menos propensos a ofrecer servicios de angiografía cuando un hospital cercano ya ofrecía PCI. Los hospitales eran más propensos a ofrecer CABG cuando hospitales cercanos ofrecían PCI (CP 1.44) o acababan de incorporar, recientemente, PCI (CP 2.30), pero menos cuando los hospitales ofrecían angiografías diagnósticas (CP 0.81) o CABG (CP 0.93).

Más Servicios No Equivale a un Mayor Acceso

Al final, la diseminación de intervenciones invasivas a más hospitales provocó el apiñamiento de estos servicios, añadiendo poco al acceso demográfico a los cuidados cardíacos. En 1997, el 94% de la población vivía a 64 kilómetros de un hospital con capcidad para realizar angiografías diagnóstias y el 88% a esta distancia de hospitales que ofrecían PCI y CABG. A pesar de la adopción generalizada de estas intervenciones a lo largo de 11 años, la proporción de la población que tiene acceso an servicio de angiografía diagnóstica solo aumentó el 1%, 5% para la PCI y el 4% para la CABG.

Durante el período del estudio, aumentó la duplicidad servicios invasivos. En 1996, el 80% de las personas que vivían a 64 kilómetros de un servicio de cuidados cardíacos invasivos (la distancia maxima considerada razonable para que pacientes que habían sufrido un IAM se trasladen para poder ser revascularizados de manera precisa y en el momento adecuado) incorporado el año antes ya tenía acceso a ese servicio; en 2008, esta cifra había aumentado hasta llegar al 95%.

En cualquier caso, en un editorial que acompaña al estudio, la Dra. Karen E. Joynt, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Harvard (Boston, MA), aseguró que “el mensaje que transmite este estudio con total claridad es que…seguimos teniendo un acceso inadecuado a la atención sanitaria en muchas zonas de este país,” y las consecuencias de esta disparidad son visibles en el “cada vez mayor abismo que separa los resultados clínicos de los pacientes metropolitanos y rurales víctimas de un IAM.”

Tanto la Sobreutilización como la Infrautilización son Perjudiciales

La Dra. Joynt también dijo que “el reverso de la moneda” de la concentración de recursos invasivos es la sobreutilización. Aunque los índices inapropiadamente altos de PCI han sido, a menudo, señalados con el dedo como responsables de la realización de pruebas de esfuerzo innecesarias o de una falta de confianza en el tratamiento médico, los actuales hallazgos sugieren otra posible explicación: “una demanda inducida por la propia oferta,” afirma.

Pero, “aunque la PCI se sobreutiliza cada vez más en algunas zonas del país, hay comunidades enteras que carecen de acceso al más mínimo servicio cardíaco invasivo. Irónicamente, tanto la sobreutilización como la infrautilización se asocian a peores resultados clínicos.

“Tenemos que dimensionar, adecuadamente, el uso de los servicios cardíacos invasivos en EE.UU., continúa la Dra. Joynt. “En la actualidad, nuestra política y clima de reembolsos no consiguen resolver este problema.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Thomas W. Concannon, de Rand Corporation (Boston, MA), observó que utilizando distintos datos y métodos, tanto su grupo (Concannon TW, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;06:400-408) como los presentes investigadores “llegaron a la misma conclusión: que los hospitales introducen servicios y competencias intervencionistas para competir entre ellos.”

Como Desacelerar la Tendencia

El Dr. Concannon identificó una variedad de posibles políticas intervencionistas que podrían desacelerar o, incluso, detener la presente tendencia a duplicar servicios:

• Estrategias voluntarias de regionalización en las que los hospitales y servicios de emergencias médicas (SME) trabajen juntos para mejorar el acceso preciso y en el momento adecuado a la revascularización para pacientes STEMI: Aunque han tenido éxito en determinados lugares, algunos mercados todavía no están preparados, dijo el Dr. Concannon.
• Inventivos comerciales para evitar la introducción de servicios redundantes, tales como reformas en organizaciones responsables del cuidado de la salud y en los reembolsos.
• Regulación directa a través de certificados de necesidad (CDN): De hecho, el estudio del Dr. Concannon reveló que los hospitales de estados con programas CDN sólidos eran un 40% menos propensos a introducir nuevos programas PCI; debemos revertir la actual tendencia que relaja los requisitos CDN, añadió.

El Dr. Concannon dijo que los responsables de los hospitales deberían de utilizar estos nuevos datos para volver a valorar sus planes de introducir programas intervencionistas. Futuras investigaciones deberían de valorar los efectos que tiene sobre los resultados y con el paso del tiempo, una concentración excesiva de PCI en determinadas áreas, añadió.

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Ted A. Bass, de la Universidad de Florida Health (Jacksonville, FL), el actual presidente de la Sociedad p of the Society de Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares, se refirió a lo que está en juego cuando hablamos de la distribución y reparto de las unidades de cuidados intensivos.

“Lo que este estudio nos enseña es que aquellos que toman las decisiones empresariales sobre la distribución de los recursos hospitalarios, en este caso, nuevos laboratorios para cateterismos cardíacos, han de trabajar con médicos y otros proveedores sanitarios para valorar dónde y cómo repartir los recursos con que cuentan en la actualidad para que los pacientes puedan beneficiarse,” advirtió. “Las decisiones sobre si establacer nuevos laboratorios para caterismos cardíacos deberían de madurarse, detenidamente, en el contexto de dónde viven los pacientes que ahora carecen de recursos suficientes.”

1. Horwitz JR, Nichols A, Nallamothu BK, et al. Expansion of invasive cardiac services in the United States. Circulation. 2013;Epub ahead of print.

2. Joynt KE. Right-sizing invasive cardiac services in the United States [editorial]. Circulation. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Horwitz, Joynt, Concannon y Bass no declararon conflicto de interés alguno.

Artículos Relcionados:

• Timely PCI Access Not Improved by Increase in PCI-Capable Hospitals
• Direct Transport of STEMI Patients to PCI Hospitals Improves Outcomes, Lowers Costs
• Integrated STEMI Care Networks Achieve Optimal D2B Times