La Escala de Riesgo Predice los ACV o Muerte en Candidatos a recibir un Stent de Carótida

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Una escala de riesgo que incorpora 6 factores clave, incluidos cirugía mayor inminente, antecedentes de ACV y la edad es capaz de predecir, de forma precisa, los ACV y muerte intra hospitalarios tras la colocación de un stent carotídeo (CAS), según un estudio publicado en Internet el pasado 19 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Según los autores, esta nueva metodología podría ayudar a mejorar la selección de pacientes aptos para someterse a la CAS.

Investigadores dirigidos por el Dr. Robert W. Yeh, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), analizó 11.122 intervenciones CAS realizadas entre abril de 2005 y junio de 2011, como parte del Registro CARE (Revascularización y Endoarterectomía Carotídea), dentro del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCRD). Los ACV y muerte intra hospitalarios ocurrieron en el 2.4% de la cohorte, cursando ACV 242 pacientes (el 2.2%) y falleciendo 52 (el 0.5%).

Tras el análisis multivariable, se identificaron 6 predictores independientes de ACV o muerte intra hospitalarios (5 que aumentaron el riesgo y 1 factor profiláctico) (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Independientes de ACV o Muerte Intra Hospitalarios

  Abreviaturas: CEA: endoartectomía carotídea; CP: cociente de probabilidades.

El modelo que incorporó estos factores de riesgo reveló una moderada capacidad discriminatoria dentro de la población general (Estadístico C de 0.71) bien calibrada, significativo de una pequeña diferencia entre los índices de episodios observados y vaticinados en todos los niveles de riesgo (P = 0.51). El modelo fue validado en una población aislada que se sometió a cirugía CAS entre Julio de 2011 y diciembre de 2011, arrojando una Estadístico C similar para los ACV/muerte intra hospitalarios (0.68) y un valor P para la calibración (0.38). La fiabilidad del modelo dentro de los subgrupos asintomático y sintomático fue similar a la observada en la población general.

Añadir otros factores de riesgo angiográfico tales como la longitud de la lesión no mejoró significativamente la precisión del modelo. Tras asignar puntos ponderados a cada 1 de los 6 factores de riesgo, se aplicó una puntuación de riesgo general a la población CARE, con un capacidad similar para predecir episodios a los 30 días (Estadístico C 0.67). La puntuación de riesgo también fue capaz de estratificar a los pacientes en diferentes niveles de riesgo.

Por ejemplo, las puntuaciones y sus correspondientes índices de ACV o muerte intra hospitalarios fueron los siguientes:

• < 2 = 0.4%
• 2-3 = 0.5%
• 4-5 = 1%
• 6-7  = 1.9%
• 8-9 = 3.4%
• 10-11 = 5.6%
• > 11 = 8.9%

Además, puntuaciones > 5 excedieron el umbral del 3% para índices de episodios al cabo de 30 días y puntuaciones > 9 excedieron el umbral del 6% para índices de episodios al cabo de 30 días.

Decidir entre los “Riesgos Únicos” derivados de ambos Procedimientos

El Dr. Yeh y sus colegas advierten que “en un entorno en el que 2 estrategias de revascularización de carótida plantean, cada una, riesgos únicos condicionados por las características del paciente, es necesario contrar con ciertos esquemas que permitan evaluar los riesgo para orientar a los pacientes en la selección de la terapia más adecuada.” La escala de riesgo CAS del NCDR, añaden, “podría permitir a los médicos identificar a aquellos pacientes que corren un riesgo excesivo de CAS a quienes poder ofrecer, como alternativas, el tratamiento médico o la CAS. También en aquellos pacientes con riesgo prohibitivo de someterse a CEA, la escala de riesgo es útil para identificar a los pacientes que corren un riesgo CAS aceptable.”

Aunque muchos de los factores de riesgo identificados en el análisis no son modificables, los autores advierten que existen formas concebibles de reducir el riesgo de la CAS, tales como emplear una terapia puente anticoagulante agresiva en pacientes con FA. Dos factores identificados en el estudio no asociados previamente a un mayor riesgo tras la CAS son la FA y la cirugía mayor inminente.

Los pacientes con FA podrían correr un mayor riesgo de ACV cardiembólico perioperatorio por  la necesidad de interrumpir la anticoagulación oral, y la cirugía mayor inminente refleja, probablemente, “la selección de una población única de pacientes de mayor riesgo,” advierten los investigadores.

Según el Dr. Michael R. Jaff, también del Hospital General de Massachusetts, pero que no formó parte del estudio, la escala de riesgo CAS del NCDR sí ofrece información pronóstica útil.

“Se trata de la primera escala de riesgo que conozco que verdaderamente utiliza la estadística en una amplia población de pacientes para determinar el riesgo inherente a la colocación de un stent carotídeo, y solo por esta razón ya es una herramienta que vale la pena,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. En particular, definió como “muy útil” saber qué correlatos de la escala con un índice de ACV o muerte a los 30 días están en un umbral < 3%.

La Edad es un Factor a tener Muy en Cuenta

El Dr. Jaff advirtió que, sorprendentemente, algunos de los factores anatómicos que los médicos suelen mirar a la hora de determinar el riesgo inherente a la colocación de un stent carotídeo, como por ejemplo una desafiante aorta torácica con un arco tipo III o una calcificación densa en la arteria carótida interna, resultaron no ser factores de riesgo en el presente algoritmo. “Algo que me preocupa un poco, pero que resulta difícil invalidar cuando ves casi 12.000 casos” dijo.

Añadió que el aspecto más importante de la escala de riesgo podría ser la contribución del factor edad. Por ejemplo, tener 60 años duplicó el riesgo de ACV o muerte con respecto a los 59 años (puntuación de 4 frente a puntuación de 2), mientras la escala asignada a la edad sube hasta 6 una vez el paciente ha cumplido los 70 años de edad.                                                                                                                     

“Es una subida impresionante en el riesgo basado en el decil de la edad,” dijo el Dr. Jaff. “Tener más de 60 años sitúa a los pacientes en el límite superior de ese rango de ACV del 3% así que si añades otro factor más, probablemente nos encontramos ante un procedimiento inadecuado, algo que es bueno saber.”

La escala de riesgo orienta a la hora de tomar decisiones clínicas, añadió. “Un paciente de edad avanzada con antecedentes de ACV y lesiones sintomáticas recientes con un cuadro de FA sería alguien que no consideraríamos apto para someterlo a una intervención de colocación de stent carotídeo en base a eso,” concluyó. “yo creo que esto arroja luz en el manejo de estos pacientes.”

 

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Fuente:
Hawkins BM, Kennedy KF, Giri J, et al. Pre-procedural risk quantification for carotid stenting using the CAS Score. A report from the NCDR CARE Registry. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Esta investigación está avalada por el NCDR, perteneciente a la Fundación del Colegio Americano de Cardiología.
• El Dr. Yeh dijo ser investigador del Instituto de Investigación de la Clínica Harvard y asesor de la División de Investigación de Kaiser Permanente.
• El Dr. Jaff reports dijo ser consultor no remunerado de Abbott Vascular, Cordis, Covidien y Medtronic Vascular.

 

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