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La cateterización precisa y en el momento adecuado mediante intervención coronaria percutánea (PCI), si esta es necesaria, puede mejorar la supervivencia intra hospitalaria en pacientes inconscientes reanimados tras entrar en parada cardíaca no traumatica. Esta estrategia invasiva parece ser beneficiosa incluso en aquellos pacientes sin elevación del segmento ST, tal y como sugieren los autores de un estudio retrospectivo publicado en Internet el pasado 9 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Gaetano Nucifora, del Hospital Universitario de Santa Maria della Misericordia (Udine, Italia), estudiaron el manejo y resultados de 93 pacientes hospitalizados en su centro de cuidados intensivos en estado inconsciente tras reanimación. Todos habían recuperado la circulación espontánea tras entrar en parada (sin causa no cardíaca evidente) fuera del hospital.

Tanto la EAC como la Lesión Causante son Más Comunes en Pacientes con Elevación del Segmento ST

Se sometió a angiografía a 66 pacientes (71%), la mayoría (n = 48) de los cuales eran casos urgentes. En total, se confirmó enfermedad de las arterias coronarias (EAC) importante en el 86%, aunque fue más común en aquellos que presentaban elevación del segmento ST que en aquellos que presentaban otros patrones ECG (96% frente al 79%). Asimismo, se identificó una lesión aguda o causante reciente en una proporción más alta de aquellos pacientes que presentaron elevación del segmento ST (79% frente al 42%).

La prevalencia de lesiones causantes no varió entre pacientes con fibrilación/taquicardia ventricular y aquellos con actividad/asístole eléctrica sin pulso como el ritmo inicial en parada (P = 0.38).

En aquellos pacientes derivados para someterse a una angiografía de urgencia, se realizó una PCI exitosa de una lesión causante en 25 pacientes (52%), mientras en aquellos derivados para someterse a una angiografía demorada, la PCI exitosa de una supuesta lesión causante se logró en 6 pacientes (33%).

En total, el 54% de los pacientes sobrevivieron al alta hospitalaria. Los índices de supervivencia fueron del 60% en el grupo sometido a angiografía de urgencia y del 47% en el sometido a angiografía demorada/ninguna angiografía. En toda la cohorte, un resultado neurológico favorable, como el indicado por puntuaciones de 1 o 2 en la Escala de Categorías de Rendimiento Cerebral, se alcanzó en el 72%. De media, los pacientes que se sometieron a una angiografía de urgencia pasaron 20 días menos hospitalizados que aquellos que fueron sometidos a angiografía demorada o que no fueron sometidos a dicho procedimiento (18 días de media frente a 38 días de media; P = 0.018).

En el análisis multivariado, en la población general del estudio, tener > 60 años se asoció a una menor supervivencia intra hospitalaria, si bien la angiografía de urgencia y la PCI exitosa de urgencia se asoció a una mayor supervivencia (tabla 1).

Tabla 1. Correlaciones Independientes de Supervivencia Intra Hospitalaria en la Cohorte General

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Específicamente entre aquellos pacientes derivados para someterse a una angiografía, tener > 60 años y someterse a una angiografía demorada fueron factores que se asociaron a una menor supervivencia (tabla 2).

Tabla 2. Correlaciones Independientes de Supervivencia Intra Hospitalaria en Pacientes derivados para someterse a Angiografía

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Según los autores, el estudio sugiere que los hallazgos ECG “no deberían de considerarse un criterio estricto de selección para la realización de angiografías coronarias de urgencias en pacientes reanimados que entran en paradas extrahospitalarias sin causa evidente extracardíaca; incluso sin elevación del segmento ST en el ECG post-reanimación, las lesiones coronarias agudas causantes coronarias podrían, de hecho, estar presentes y ser consideradas el desencadenante de la parada.”

El valor pronóstico de una estrategia invasiva “ha quedado consistentemente demostrdo, según varios estudios previos, incluidos pacientes conscientes y comatosos tras recuperar la circulación espontánea,” aseguran el Dr. Nucifora y sus colegas. Además, el impacto positivo sobre la supervivencia probablemente se deba a la identificación y tratamiento precisos y en el momento adecuado del síndrome coronario agudo (SCA), añaden.

Además, el hallazgo sugiere que la estrategia invasiva podría ser rentable ya que no solo mejora la supervivencia sino que también acorta la estancia hospitalaria, observan los autores. No obstante, es necesario realizar más estudios que confirmen esta observación extraida de un único centro.

La Incertidumbre se Centra en Pacientes sin Elevación del Segmento ST

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), señaló que el estudio no abordó deliberadamente la cuestión de si todos los pacientes recibieron hipotermia terapéutica. Ahora la evidencia avala su uso rutinario en todos los pacientes, advirtió.

Con respecto a la cuestión principal de qué pacientes deberían de ser sometidos a angiografía, el Dr. Moses dijo que aquellos con elevación del segmento ST “presentan una producción muy alta de enfermedad arterial oclusiva,” y de hecho, las directrices de la Asociación Americana del Corazón recomiendan una estrategia invasiva precoz y una declaración de consenso sobre reanimación cardiopulmonar.

No obstante, añadió, varios estudios sugieren que los pacientes que no presentan elevación del segmento ST no deberían de ser excluidos. “La cuestión es, en qué punto de la curva de producción para lesiones oclusivas o agudas merece la pena derivar al paciente al laboratorio de cateterismo,” dijo el Dr. Moses. “Se puede argumentar que se debe incluir a aquellos pacientes sin elevación del segmento ST.”

Aún así, admitió “que no hay muchos indicios sobre quién terminará sufriendo una oclusión, a excepción de lo que ocurre con los pacientes que sufren un STEMI. Esta es un área en la que seguimos investigando.”

El abordaje de pacientes no-STEMI en hospitales de EE.UU. es “muy variado,” añadió el Dr. Moses. “Mi sentimiento personal es, hasta que lo sepamos más a ciencia cierta, dar a los pacientes el beneficio de la duda, es decir, derivarles al laboratorio de cateterismo ya que los resultados de supervivencia no son tan malos.”

El Sesgo de Selección Empaña los Resultados

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Thomas D. Stuckey, de la Fundación para la Investigación Cardiovascular LeBauer (Greensboro, Carolina del Norte), dijo que el estudio “sugiere que la angiografía coronaria debería de emplearse libremente y a menudo” en pacientes que entran en parada extrahospitalaria. No obstante, la presencia de un “enorme sego de selección” es una importante limitación del estudio que arroja sus resultados solo generadores de hipótesis, enfatizó. “Los pacientes que no fueron sometidos a angiografía fueron seleccionados para no ser sometidos a dicha intervención,” observó, añadiendo, “si hubiesen detallado las razones de por qué se evitó la citada intervención, habrían defendido mucho mejor sus postura.”

El Dr. Stuckey cito la edad, las comorbididades y un mal estado funcional previo a entrar en parada como factores que podrían haber propiciado la cateterización. “Hay muchas razones para no llevar a los pacientes al laboratorio de cateterismo,” dijo, “así que los que terminaron en el laboratorio fueron percibidos como pacientes que podrían beneficiarse de algún modo.”

“Yo creo que los hallazgos del estudio sugieren la probabilidad de un beneficio derivado de la reperfusión,” concluyó, aunque deben ser interpretados con cautela. El Dr. Stuckey cree que la mayoría de centros más importantes son “bastante agresivos” a la hora de realizar angiografías en los pacientes. “En este sentido sí estoy de acuerdo con el estudio,” dijo. “Aunque también creo que las estadísticas están algo empañadas por el punto de vista de que el estudio tiene un enorme sesgo de selección.”

Detalles del Estudio

La media de edad estuvo entre los 67 ± 12 años, siendo el 71% de los pacientes, varones. Aquellos con EAC confirmada fueron más propensos a padecer dislipidemia y a haber experimentado síntomas antes de entrar en parada.

Declaraciones:

• Este estudio no contiene información alguna sobre los posibles conflictos de interés.
• Los Dres. Moses y Stuckey no declararon conflicto de interés económico alguno.

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