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Los pacientes con fibrilación auricular (FA) diagnosticada antes de una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) corren más riesgo de sufrir ACV y muerte durante el primer año tras la intervención que aquellos que no sufren arritmias a nivel basal, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 25 de septiembre de 2014 en el American Journal of Cardiology. No obstante, y en contra de lo que señalan datos anteriores, la FA postoperatoria de nueva aparición no parece ser relevante a nivel pronóstico.

Basándose en los hallazgos, los autores del estudio abogan por factorizar un diagnóstico previo de FA en puntuaciones de riesgo TAVR

El Dr. Lior Yankelson, y sus colegas del Centro Médico Sourasky (Tel Aviv, Israel), analizaron los datos de 380 pacientes sometidos a TAVR, predominantemente con la bioprótesis CoreValve (Medtronic; Minneapolis, MN) colocada transfemoralmente, en su centro entre septiembre de 2008 y abril de 2013 e inscritos en el registro del Estudio Angiográfico Prospectivo de Tel Aviv. El tratamiento antiplaquetario doble se prescribió durante 6 meses, incorporándose anticoagulantes, según fueran necesarios, y de acuerdo con las directrices.

En total, 118 pacientes (31%) presentaban antecedentes de FA (el 19% paroxística y el 12% permanente), y 31 (8.2%) FA de nueva aparición, definida como FA de, a menos, 30 segundos de evolución durante la intervención o los siguientes 30 días; 6 pacientes más desarrollaron FA tras 30 días. Las puntuaciones obtenidas en las escalas CHADS₂ y CHA₂DS₂VASc fueron similares entre aquellos con y son antecedentes de FA.

A lo largo del seguimiento medio de unos 528 días, hubo 19 nuevos episodios de ACV (5%), sobreviniendo 6 a los 30 días y 18 al cabo de un año. En total, fallecieron 68 pacientes (20%), 12 a los 30 días y 58 al cabo de un año.

Los pacientes con FA de nueva aparición fueron similares a aquellos que no tenían esta complicación en términos de estenosis aórtica, comorbilidades y características operatorias. No obstante, los primeros presentaban una fracción de eyección más baja, que fue el único predictor de la FA de nueva aparición (P = .04).

Al final, la FA de nueva aparición no se asoció a índices acumulativos más altos de ACV o mortalidad a los 30 días ni al cabo de un año (tabla 1).

Tabla 1. Resultados: Nueva Aparición frente a Ausencia de FA

No obstante, los pacientes con FA de nueva aparición tenían estancias hospitalarias más largas que aquellos sin FA (10.5 frente a 7.5 días; P = .04).

Los Antecedentes de FA Empeoran el Pronóstico

Comparados con aquellos sin FA, los pacientes con FA a nivel basal eran más mayores y tenían un índice más alto de marcapasos implantados con anterioridad, una peor función renal y puntuaciones más altas en la escala EuroSCORE. Estos pacientes presentaban índices más altos de ACV y mortalidad al cabo de un año y una tendencia hacia más ACV a los 30 días que aquellos sin antecedentes de FA (tabla 2).

Tabla 2. Resultados: Antecedentes frente a Sin Antecedentes de FA

Cabe destacar, no obstante, que el índice de ACV fue bajo, con solo un episodio en cada grupo.

En el análisis multivariado ajustado por predictores conocidos de ACV, los antecedentes de FA revelaron una cierta tendencia hacia un mayor riesgo de ACV a los 30 días (CP-cociente de probabilidades 8.7; P = .058), siendo un predictor de ACV al cabo de un año (CP 5.9; P = .015). Asimismo, el análisis multivariado de Cox reveló que la ausencia de FA se asoció a más probabilidades de supervivencia con la FA basal (CRI-cociente de riesgos instantáneos 2.2; IC del 95% 1.33-3.86) pero no con la FA de nueva aparición  (CRI 1.5; IC del 95% 0.58-4.08).  

Explicada la Discrepancia sobre el Impacto de la FA de Nueva Aparición

El nexo existente entre FA crónica y ACV está bien establecido para múltiples tipos de intervenciones, dijo el Dr. Josep Rodés-Cabau, del Instituto de Pulmón y Corazón de Quebec (Ciudad de Quebec, Canadá), a TCTMD en entrevista telefónica. Además, la FA de nueva aparición se ha asociado a más ACV y mortalidad en un estudio anterior.  El hecho de que este último tipo de FA no estuviera implicado en el presente análisis podría deberse, en parte, al relativamente pequeño tamaño de la muestra, sugirió.

Aunque también podría ser atribuible a diferencias en cómo los pacientes con FA de nueva aparición fueron tratados con anticoagulación, explicó, añadiendo que aunque los autores aseguran que se siguieron las directrices, estas no terminan de estar del todo claras.

El Dr. Rodés-Cabau observó que algunos médicos son reacios a prescribir anticoagulantes a pacientes TAVR ancianos que han sufrido un ACV tras, solo, un breve episodio de FA. “Pero lo que hemos aprendido, aún sin tener evidencias aleatorizadas de ello, es que, probablemente, estos pacientes deberían de recibir anticoagulación ya que sus puntuaciones CHADS₂ suelen ser muy altas. Si somos más agresivos en términos de tratamiento anticoagulante, quizá podamos reducir el riesgo cardioembólico asociado a la FA. Ahora, administramos heparina IV o heparina de bajo peso molecular e interrumpimos uno de los agentes antiplaquetarios post-TAVR, normalmente clopidogrel, para minimizar el riesgo hemorrágico.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ron Waksman, del Centro Hospitalario MedStar de Washington (Washington, DC), sugirió otra posible explicación para el fracaso del presente estudio de asociar la FA de nueva aparición a los ACV y a la mortalidad: en algunos casos, la FA podría ser transitorio, lo que quiere decir que el miocardio no ha sufrido daños importantes.

¿El Cierre del AAI Juega un Posible Papel?

En función del grado de importancia pronóstica de la FA de nueva aparición, dijo, una estrategia alternativa que merece ser estudiada, sobre todo, si el dispositivo Watchman (Boston Scientific; Natick, MA) está aprobado—es el cierre del apéndice auricular izquierdo cuando se realiza la TAVR. Esta opción reduciría el riesgo de sufrir ACV isquémicos sin aumentar los ACV hemorrágicos tal y como hace la warfarina, añadió.

Los Dres. Waksman y Rodés-Cabau coinciden en que muchos casos de FA paroxística probablemente pasen desapercibidos y lo que llamamos FA ‘de nueva aparición’ podrían, de hecho, no serlo, difuminando, de algún modo, la distinción entre casos crónicos y de nueva aparición.

“No reconocemos una FA transitoria hasta que no la vemos en un ECG,” reconoció el Dr. Waksman, “pero creo que si los pacientes desarrollan FA de nueva aparición, quizá podamos minimizar las consecuencias tratando dicha FA de forma algo más agresiva.”

Al igual que los autores, abogó por incluir los antecedente de en las escalas de riesgo STS y EuroSCORE, advirtiendo que es relevante no solo para la TAVR sino también para la mayoría de intervenciones.

Fuente:
Yankelson L, Steinvil A, Gershovitz L, et al. Atrial fibrillation, stroke and mortality rates following transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio no contiene información alguna sobre los posibles conflictos de interés del Dr.Yankelson.
• El Dr. Rodés-Cabau dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
• El Dr. Waksman no declaró conflicto de interés alguno.

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