La FA, Preexistente o No, Aumenta la Mortalidad en Pacientes sometidos a TAVR
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Hasta 1/3 parte de los pacientes sometidos a sustituciones de la válvula aórtica mediante técnicas trascatéter (TAVR) también padecen fibrilación auricular (FA), que aumenta su riesgo de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardíaca más del doble, según datos de un registro publicado en Internet el pasado 5 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por el Dr. Stephan Windecker, del Hospital Universitario de Berna (Berna, Suiza) estudiaron 389 pacientes ancianos de alto riesgo que padecían estenosis aórtica severa sintomática y fueron sometidos a una TAVR e inscritos en un registro prospectivo entre agosto de 2007 y octubre de 2011. A los pacientes les implantaron las válvulas cardíacas CoreValve (58%; Medtronic, Minneapolis, MN) o Sapien (42%; Edwards Lifesciences, Irvine, CA).
La Mayor Mortalidad no está Condicionada por los ACV
Un tercio de los pacientes presentaba FA: el 26.7% preexistente y el 6.9% de reciente aparición. La puntuación media en la escala CHA2DS2-VASC fue 4.5 ± 1.2, sacando la mayoría (96%) una puntuación > 3.
Los resultados operatorios fueron los mismos en aquellos pacientes con y sin FA, si bien en el análisis de regresión, la mortalidad por todas las causas al cabo de 1 año fue más del doble entre los pacientes que presentaban esta patología, condicionada principalmente por un alto índice de mortalidad cardíaca. Los ACV, entre tanto, fueron similares entre ambos grupos (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Clínicos al cabo de 1 Año tras TAVR
|
FA |
Sin FA |
Valor P |
Mortalidad |
30.9% |
13.9% |
0.0008 |
Mortalidad Cardíaca |
23.4% |
9.7% |
0.004 |
Muerte, ACV, IM |
32.2% |
18.6% |
0.01 |
IM |
1.5% |
1.5% |
0.64 |
ACV |
3.9% |
5.1% |
0.47 |
Los pacientes con FA preexistente corrían un mayor riesgo de mortalidad (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.50; IC del 95% 1.48-4.23; P = 0.00061) que aquellos con FA de reciente aparición (CRI 1.91; IC del 95% 0.78-4.68; P = 0.16). La mortalidad por todas las causas aumentó para cualquier tipo de FA (tabla 2).
Tabla 2. Riesgo de Mortalidad al cabo de 1 Año por Tipo de FA
|
CRI |
IC del 95% |
Valor P |
Permanente |
2.47 |
1.40-4.38 |
0.002 |
Persistente |
3.60 |
1.10-11.78 |
0.034 |
Paroxística |
2.88 |
1.37-6.05 |
0.005 |
El mayor riesgo de mortalidad de aquellos pacientes que presentaban FA fue consistente con lo descrito por múltiples subgrupos definidos por edad, diabetes, función renal, EAC (enfermedad arterial coronaria) y LVEF (fracción de eyección ventricular izda.) En aquellos pacientes con FA, el riesgo de mortalidad al año coincidió con la puntuación CHA2DS2-VASC y fue el más alto en pacientes con puntuaciones > 6 (CRI 4.12; IC del 95% 2.07-8.20; P = 0.00039).
El régimen antitrombótico tras la TAVR varió en pacientes con y sin FA. En el 31% de los pacientes con dicha patología, estos recibieron terapia antiplaquetaria doble cuando fueron dados de alta, mientras el 53% recibió solo un antagonista de la vitamina K o dicho antagonista + clopidogrel o aspirina. En pacientes sin FA, estos índices fueron del 84% y 11%, respectivamente.
Los autores especularon sobre cómo la FA podría estar aumentando el riesgo de mortalidad, sobre todo, cuando los índices de ACV eran similares.
“En la mayoría de los casos, el desarrollo de FA es una expression de cardiopatía avanzada con remodelado structural y fibrosis miocárdica que mediante la aceleración del proceso de senescencia cardíaca podría aumentar la mortalidad cardiovascular,” aseguran. “Además, la pérdida de sincronía aurículoventricular y la variación de la longitud del ciclo ventricular provcó un llenado ventricular deficitario, redujo la producción cardíaca y aumentó luego la postcarga, que son conocidos factores hemodinámicos que influyen negativamente en los resultados clínicos de los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca.”
Según el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, IL), el índice de FA del presente estudio es similar al que puede encontrarse en otras poblaciones de reparación valvular, incluidas las sometidas a intervenciones mitrales.
“Es una pequeña sorpresa teniendo en cuenta la magnitud del riesgo añadido, dado que la población que padece estenosis aórtica es ya una población muy enferma,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica, añadiendo que la puntuación media CHA2DS2 del estudio > 4 es “notable,” sobre todo sin la comparamos con un estudio como el PROTECT-AF en el que 2/3 partes de los pacientes sacaron una puntación < 2 en el ensayo del dispositivo Watchman (Atritech, Plymouth, MN).
Mala Compañía
Además de las altas puntuaciones CHA2DS2, el Dr. Feldman definió los índices similares de ACV de “sorprendentes”.
“Así que la puntuación CHADS y la FA parecen capturar algo único y no solo decir que estos pacientes van a sufrir más ACV y, por lo tanto, tener una mayor mortalidad,” dijo. “Una razón específica no es aparente. Es difícil culpar a la FA porque los ACV no son la respuesta, así que es la compañía (FA) y esto es algo que requiere de una población enorme y de mucho trabajo antes de poder confirmarlo.”
La presencia de FA no debería de desalentar la realización de TAVR, dijo el Dr. Feldman, pero sí fomentar los debates médico-paciente. “La FA enriquece mucho el debate sobre los riesgos de mortalidad tras dicha intervención, y este estudio trata esta cuestión especialmente,” dijo. “Las únicas implicaciones importantes de la FA son el manejo de la anticoagulación antes y después de la intervención ya que muchos de estos pacientes toman warfarina, y esto añade un importante reto más a su manejo perioperatorio.”
Advirtió que de los 2 factores, la FA fue un mayor predictor de mortalidad que las puntaciones CHA2DS2. “La mayoría de los pacientes estaban en este rango CHADS de 1 a 6 y todos tenían un Kaplan Meier parecido,” concluyó el Dr. Feldman.
Detalles del Estudio
Los índices de FA permanente, persistente y paroxística del estudio fueron del 67.3%, 7.7% y 25.0%, respectivamente.
Fuente:
Stortecky S, Buellesfeld L, Wenaweser P, et al. Atrial fibrillation and aortic stenosis: Impact on clinical outcomes among patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por subvenciones del Hospital Universitario de Berna así como como una beca de la Fundación Nacional Suiza de las Ciencias concedida al Dr. Windecker.
- El Dr. Windecker dijo haber recibido honorarios y remuneraciones por su labor de consultor de Edwards Lifesciences y Medtronic CoreValve.
- El Dr. Feldman dijo haber sido consultor de Abbott Vascular, Boston Scientific y Edwards Lifesciences.
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