La Fibrilación Auricular Post-IAM Acarrea Malos Resultados

Los pacientes que presentan fibrilación auricular (FA) tras sufrir un cuadro de IAM tienen mayores índices de mortalidad cardiovascular (CV) y hospitalización secundaria a insuficiencia cardíaca al cabo de un año que pacientes sin ningún tipo de FA, según un estudio publicado en Internet el pasado 22 de abril de 2015, previo a su edición impresa en Heart.

 “Si el debut de la FA silente en el curso de un IM es un simple marcador o un factor contribuyente activo de un peor pronóstico un año después de sufrir el episodio índice es algo que tenemos que esclarecer,” aseguraron la Dra. Marianne Zeller, de la Universidad de Burgundy (Dijon, Francia), y sus colegas “No obstante, la relación existente entre la FA silente, una fracción de eyección ventricular idza. (LVEF) alterada, un mayor tamaño del infarto y más episodios de insuficiencia cardíaca sea el más que probable mecanismo que subyace aquí.”

Los investigadores estudiaron 737 pacientes consecutivos víctimas de un cuadro de IAM, en su centro, valorados mediante monitorización continua ECG a las 48 horas de su ingreso hospitalario y que sobrevivieron al alta hospitalaria. Los pacientes fueron inscritos entre mayo de 2011 y enero de 2013. La FA silente, definida como cualquier episodio asintomático de, al menos, 30 segundos de evolución, pudo identificarse en 106 pacientes  (14.3%) y la FA sintomática a las 48 horas del ingreso hospitalario en 32 (4.3%).

Comparados con los pacientes sin FA, aquellos con FA silente eran mucho más mayores, más hipertensos, solían no ser fumadores y eran más propensos a tener una LVEF alterada (P < .001 para todos). Los pacientes con FA silente eran pacientes tratados muy deficientemente, habiendo recibido pocos de ellos beta-bloqueadores o inhibidores de la ECA o no habiendo sido sometidos a PCI (intervenciones coronarias percutáneas). No obstante, habían recibido más diuréticos y antagonistas de la vitamina K que los pacientes sin FA.

Comparando los grupos con FA silente y FA sintomática, aquellos con FA silente eran más propensos a ser fumadores y menos propensos a tener antecedentes de ACV y a haber sufrido FA en el pasado. Los pacientes con FA silente habían sido menos propensos a recibir diuréticos si bien los índices de otros tratamientos y PCI fueron similares.

La Mortalidad CV se Triplicó con la FA Silente frente a Ninguna FA

Al cabo de un año, la mortalidad CV fue del 32%, a nivel general, observándose riesgos más altos en pacientes con FA silente o FA sintomática. Estos pacientes eran, también más propensos a ser hospitalización por insuficiencia cardíaca y de los otros 5 pacientes que sufrieron ACV, 3 pertenecían a los grupos con FA (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a 1 Año Post-IAM

En el análisis de sensibilidad, la mortalidad fue más alta para aquellos pacientes con antecedentes conocidos de FA que para aquellos sin dichos antecedentes (del 18.8% frente al 2.6%; P < .001). No obstante, no se observó relación alguna entre los antecedentes de FA y ACV así como tampoco en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

Otro análisis de subgrupo que excluyó a pacientes con antecedentes de FA descubrió que la FA silente tras sufrir un IAM siguió asociándose a un mayor riesgo de muerte cardiovascular al cabo de un año, comparado con ninguna FA y FA sintomática (del 5.3% frente al 1.9% y al 1.0%, respectivamente; P para la tendencia = .019).

Según el análisis multivariado, la FA silente se asoció al resultado combinado de muerte CV u hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (CP-cociente de probabilidades 2.24; IC del 95% 1.02-4.93; P = .046). “La relación tuvo, solo, una importancia fronteriza …probablemente por la falta de potencial estadístico por lo que debería de confirmarse en poblaciones más grandes de pacientes,” aseguran el Dr. Zeller y sus colegas.

Se Necesita una Estrategia Rutinaria de Cribado

El riesgo ostensiblemente más alto de mortalidad al cabo de un año con la FA silente revela que esta patología “podría, sencillamente, alterar el pronóstico,” según los autores, aunque admiten que los hallazgos no son concluyentes. “Teniendo en cuenta los índices similares de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca aguda en los dos grupos con FA, nuestro trabajo avala la hipótesis de que la FA silente en la fase aguda de un IM podría acarrear el subsiguiente desarrollo de FA sintomática el primer año después de haber sufrido el IAM,” explican.

Además, el hecho de que esa FA sea tan prevalente sugiere “la necesidad de una estrategia de cribado en la práctica clínica rutinaria,” añaden los autores.

Las mayores limitaciones del estudio, aseguran el Dr. Zeller y sus colegas, son su dependencia de las definiciones de FA diseñadas por la Sociedad Europea de Cardiología, “lo cual podría diagnosticar, en exceso, la arritmia asintomática, así como la falta de datos sobre la duración de los episodios de FA silente.”

Necesitamos realizar más investigaciones “urgentemente para identificar estrategias diagnósticas y oportunidades terapéuticas en cuadros de IAM complicados con FA silente . Si el pronóstico se verá mejorado por un manejo específico de la FA es algo que deberíamos de investigar,” concluyen los autores.

Las Nuevas Tecnologías podrían Mejorar la Monitorización

El Dr. Sorin J. Brener, del Hospital Metodista de Nueva York Methodist (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que la FA silente no es algo a lo que los médicos estén acostumbrados a prestar atención. “No se ha estudiado en profundidad y la monitorización continua mediante ECG no es práctica,” dijo, añadiendo que ve cuadros de FA silente en menos del 10% de los pacientes “porque la monitorización no es intensiva.”

Las investigaciones que se realicen en el futuro probablemente no se centren, directamente, en la FA silente, dijo el Dr. Brener porque “es un marcador de más características basales adversas e IM más grandes o de más disfunción sistólica o diastólica.”

No obstante, en comunicación por email con TCTMD, el Dr. Jeff Healey, del Instituto de Investigación Sanitaria en la Población (Hamilton, Canadá), dijo que suele ser habitual que los médicos monitoricen la FA silente tras un cuadro de IM por la influencia negativa que ejerce esta patología sobre el pronóstico. No obstante, advirtió, “no hay directrices que hablen de cómo monitorizar esto después de que los pacientes hayan abandonado el hospital tras sufrir un IM.”

El Dr. Healey dijo que prefiere el término FA “subclínica” que FA “silente” porque “captura no solo la FA que no produce ningún síntoma reconocible sino porque la FA sintomática es tan breve que escapa a toda documentación ECG.”

Aunque no se ha realizado ningún estudio aleatorizado que “demuestre el valor de un tratamiento determinado en el manejo de la FA silente post-IM,” dijo, el ensayo aleatorizado, que se está llevando a cabo en estos momentos, ARTESiA, está examinando el uso de anticoagulación oral en pacientes con FA subclínica y factores de riesgo de sufrir ACV.

“Otras posibles intervenciones o medidas para la FA subclínica incluyen agentes reductores de los niveles de presión arterial, la administración de estatinas y medidas que actúan sobre los hábitos de vida,” añadió.

En cuanto a si las monitorizaciones se realizan mejor utilizando ECG de superficie o dispositivos externos o implantables, el Dr. Healey advirtió: “Necesitamos investigar más para poder determinar sus ventajas en lo que al índice de detección, falsos positivos, costes, etc. se refiere así como para determinar la rentabilidad del cribado de la FA subclínica en poblaciones distintas de pacientes.”

Fuente:
Stamboul K, Zeller M, Fauchier L, et al. Prognosis of silent atrial fibrillation after acute myocardial infarction at 1-year follow-up. Heart. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por el Hospital Universitario de Dijon, la Asociación de Cardiología de Bourgogne y subvenciones de la Agencia Regional de Santé de Bourgogne, el Consejo Regional de Bourgogne, la Federación Francesa de Cardiología y la Sociedad Francesa de Cardiología.
• Los Dres. Zeller y Brener no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Healey dijo haber recibido subvenciones para su investigación, honorarios como conferenciante de Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Meyers Squibb, Medtronic, Pfizer y St. Jude Medical y ser director médico de MHealth Solutions.

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