La terapia de sustitución intensiva renal a corto plazo que utiliza hemodiafiltración tras una intervención coronaria percutánea (PCI) primaria o urgente mejora la supervivencia intrahospitalaria y a un año en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) con disfunción renal y cardíaca severas, según un estudio piloto italiano publicado en Internet el pasado 24 de octubre de 2014, previo a su edición en Catheterization and Cardiovascular Interventions.

El Dr. Giancarlo Marenzi, del Centro Cardiológico Monzino (Milan, Italia) y sus colegas inscribieron a 30 pacientes SCA consecutivos (30% STEMI; 70% NSTEMI) con un índice de filtración glomerular estimado (IFGe) ≤ 30 ml/min/1.73 m² y una fracción de eyección ventricular izda. (LVEF) ≤ 40%. Los pacientes recibieron 3 horas de hemofiltración profiláctica con un fluido de sustitución isotónica, isovolémica 1 hora después de someterse a una PCI, entre noviembre de 2009 y diciembre de 2011. Sus resultados se compararon con los de 30 controles identificados, retrospectivamente, con características similares basales tratados por SCA en un hospital diferente de Milán durante le período del estudio.

La media de edad de los pacientes estaba en torno a los 79 ± 8 años, siendo, aproximadamente, la mitad, varones. La LVEF fue del 31 ± 8%, el IFGe 22 ± 6 ml/min/1.73 m² y la diabetes más prevalente en el grupo sometido a hemodiafiltración. Dicha hemodiafiltración se realizó, con éxito, y sin complicaciones secundarias a la intervención en todos los pacientes que la recibieron.

Menor Mortalidad a Corto y Largo Plazo

Los pacientes sometidos a hemodiafiltración experimentaron una menor mortalidad intrahospitalaria que los controles. Aunque la diferencia fue irrelevante, la lesión renal aguda  (LRA) sobrevino con menor frecuencia en el grupo sometido a hemodiafiltración. Los pacientes sometidos a hemodiafiltración también presentaban menos LRA de carácter severo y tenían una menor necesidad de recibir terapia de sustitución renal de rescate. (table 1).

Tabla 1. Resultados

 

Las causas de la mortalidad intrahospitalria fueron el shock séptico (n = 1) en el grupo hemodiafiltrado y el shock cardiogénico (n = 6) y la insuficiencia cardíaca refractaria (n = 1) en el grupo de control.

Durante el alta hospitalaria, los niveles de creatinina en suero en pacientes supervivientes fueron de 2.7 ± 1.0 mg dL^-1 para el gurpo hemodiafiltrado y 2.6 ± 0.8 mg dL^-1 para el grupo de control (P = .67). Ningún paciente precisó diálisis en el momento de recibir el alta hospitalaria.

Tras el seguimiento realizado de un año de duración, hubo 11 muertes adicionales y 2 pacientes hemodiafiltrados y 1 control empezaron a recibir hemodiálisis crónica. En total, la mortalidad a un año se mantuvo más baja en el grupo hemodiafiltrado (del 10% frente al 53%; P < .001), confirmando el análisis Kaplan-Meier una mayor ausencia de muerte (P < .001).

Aparente Efecto Protector Renal

El mecanismo a través del cual la hemodiafiltración mejora la supervivencia no termina de entenderse del todo, aseguran los autores, aunque plantean la posibilidad de que podría influir en la LRA “al preservar la estabilidad hemodinámica sistémica y renal, los efectos nocivos de la activación neurohumoral y contribuir al aclaramiento endógeno residual del medio de contraste.”

Teniendo en cuenta la relación existente entre la LRA y la mortalidad en pacientes de alto riesgo, el Dr. Marenzi y sus colegas añaden, “se espera que la prevención de la LRA resulte en un resultado más favorable.”

Los autores advierten que sus resultados contrastan con los de otros estudios sobre tratamientos de sustitución renal en poblaciones similares. Atribuyen la discrepancia a diferencias en “el contexto clínico y…en´ la diana terapéutica,” advirtiendo que las condiciones óptimas para realizar una angiografía electiva y una angiografía urgente/de emergencias no son necesariamente las mismas; la última precisa “del soporte de la función renal durante la inestabilidad hemodinámica.”

Además, la cantidad de fluido intercambiado por paciente durante las 3 horas de hemodiafiltración intensa fue igual o mayor que la utilizada por otros investigadores, incluso donde la terapia de sustitución renal se prolongó hasta las 24 horas, añaden.

Debido a las limitaciones del estudio, los resultados solo pueden considerarse generadores de hipótesis, advierten los autores. Sobre todo, citan aspectos como por ejemplo la comparativa de pacientes de 2 hospitales distintos, el uso del abordaje radial en el 85%, el emparejamiento imperfecto de los pacientes, la capacidad de medición del IFGe y de la LVEF para “ocultar diferentes perfiles de riesgo,” así como la duración arbitraria y cantitaad de sustitución de fluido en el protocolo de hemodiafiltración.

 

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Fuente:
Marenzi G, Mazzotta G, Londrino F, et al. Post-procedural hemodiafiltration in acute coronary syndrome patients with associated renal and cardiac dysfunction undergoing urgent and emergency coronary angiography. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaración

• El Dr. Marenzi no declaró conflicto de interés alguno.

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