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La sustitución de la válvula pulmonar mediante técnicas transcatéter (VPT) suele poderse realizar con éxito, aún en niños pequeños, obteniéndose, en seguida, buenos resultados quirúrgicos y hemodinámicos, según un estudio publicado en Internet el pasado 25 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. No obstante, debido a los retos técnicos que plantea esta población, se recomienda llevar a cabo una cuidada selección de pacientes y tomar imágenes preoperatorias, advierten los autores.

Un equipo liderado por el Dr. Darren P. Berman, del Hospital Infantil de Miami (Miami, Florida), analizó los resultados de 25 niños pequeños (peso medio 21.4 kg, 10 pacientes < 20 kg) programados para ser sometidos a la sustitución de la VPT con una válvula Melody (Medtronic, Minneapolis, MN) para el tratamiento de disfunción del conducto ventricular derecho (VD) en 3 centros, entre enero de 2008 y mayo de 2011.

La Mayoría de las Implantaciones tuvieron Éxito

Veintitrés pacientes (92%) se sometieron, con éxito, a la implantación de una VPT, precisando 8 pacientes la pre implantación de un stent del conducto utilizando, al menos, 1 stent de metal desnudo (SMD) durante la misma cateterización (otros 3 ya tenían un SMD de cateterizaciones anteriores). La implantación no fue posible en dos pacientes. En uno de estos casos, la angiografía con inflado de balón dentro del conducto sugirió un riesgo serio de compresión de la arteria coronaria; en el otro, el sistema de implantación no logró avanzar más allá de la vena femoral común debido a una aparente y notable discordancia entre el tamaño de la punta del sistema de implantación y la vena.

La VPT se implantó a través de la vena femoral en 17 pacientes (74%), a través de la vena yugular interna derecha en 4 pacientes (17%) y a través de la vena subclavia en 2 pacientes (9%). La obstrucción del conducto y la regurgitación pulmonar se redujeron en todos los pacientes tras la implantación (tabla 1).

Tabla 1. Cambios Hemodinámicos Agudos

Dos pacientes presentaron regurgitación pulmonar de carácter leve tras la implantación de la VPT. Hubo 7 episodios adversos importantes en 7 pacientes, incluidos 5 desgarros confinados, un hematoma abdominal y un perforación de rama pulmonar periférica inducida por el alambre-guía. No hubo ninguna muerte secundaria a la intervención.

Se precisó un abordaje vascular adicional inesperado en 5 pacientes por la discordancia de tamaño entre el, relativamente grande, sistema de implantación y las estructuras venosas; en 4 de estos pacientes la VPT se implantó, con éxito, tras cambiar a una vena de abordaje alternativo.

Durante unos 16 meses de seguimiento de 22 pacientes dados de alta tras la implantación, con éxito, de la VPT, 4 pacientes se sometieron a una reintervención del conducto. Uno siguió mostrando una estenosis notable y fue derivado para ser sometido a una sustitución electiva del conducto 16 meses después. Dos pacientes sin conducto en el que, previamente, se implantara un stent desarrollaron una fractura del stent valvular, importante a nivel clínico, secundaria a una reestenosis moderada y fueron tratados, con éxito, con un 2º implante de VPT 2.1 años y 7 meses después de la implantación inicial. Por último, 1 paciente se sometió a la sustitución electiva del conducto tras recibir tratamiento médico por presentar un cuadro de endocarditis bacteriana 1.6 años después de la implantación de la VPT.

Tendencia hacia Intervenciones Más Precoces

Los autores observan que “parece haber una cierta tendencia hacia la realización de intervenciones más precoces” en pacientes que presentan una disfunción del tracto de salida VD; estrategia que parece razonable “cuando el equilibrio riesgo-beneficio así lo avala.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Robert J. Sommer, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), confirmó que el paradigma para el manejo de estos pacientes está en plena evolución. Antes del desarrollo de la válvula Melody, explicó, los pacientes con disfunción del conducto VD necesitaban múltiples cirugías a medida que la válvula se iba deteriorando o, que, sencillamente, se iba quedando pequeña . “Solíamos esperar todo lo que podíamos para intentar ahorrarnos unas cuantas cirugías durante todo el proceso,” dijo. “Ahora surge la duda de si intervenciones más precoces y menos invasivas ofrecen mejores resultados a largo plazo para el ventrículo derecho. No creo que conozcamos, todavía, la respuesta a esta cuestión, pero estudios como éste contribuyen al debate.”

Abordajes Transcatéter a la Carta

Aunque la técnica básica de implantación es la misma en niños pequeños que en adultos, observó el Dr. Sommer, “el factor limitante es que la válvula Melody se diseñó para ser dilatada hasta una dimensión mínima de 16 mm. Este estudio revela que aún en esa pequeña dimensión del conducto es posible implantar el dispositivo que, además, funciona muy bien.”

No obstante, cuanto más pequeño es el niño, más retos plantea a nivel operatorio, dijo el Dr. Sommer, ya que el sistema, relativamente grande, de implantación cargado con la válvula Melody es rígido y firme. Hacer avanzar el catéter desde debajo de la vena femoral es, especialmente, complicado, dijo el Dr. Sommer, que añadió que, “nos dimos cuenta de que es una bendición empezar la intervención mediante abordaje de la vena yugular interna o cambiar a dicho abordaje en el transcurso de la misma.”

Asimismo, el Dr. Berman y sus colegas advierten que “si la válvula Melody va a expandirse en esta población de pacientes pequeños, podría ser importante clasificar los requisitos del tamaño de la vena así como la necesidad de tomar imágenes vasculares preoperatorias a fin de planificar, mejor, qué abordaje es el apropiado para un determinado paciente, o incluso si un abordaje percutáneo es, o no, viable.”

Las Complicaciones No son Distintas en Pacientes Más Pequeños

Las complicaciones descritas en esta serie son “muy representativas” de las complicaciones secundarias a la implantación de una VPT, en general, dijo el Dr. Sommer. Por ejemplo, los desgarros en conductos calcificados están bien clasificados y las fracturas de la válvula, desde siempre sumamente problemáticas, se han logrado “reducir drásticamente” porque los conductos ahora suelen llevar un stent pre-implantado a fin de crear una plataforma estable para la válvula, explicó, Por otro lado, la ocurrencia ocasional de endocarditis bacteriana sigue siendo desconcertante, aunque no es un cuadro más habitual en pacientes pequeños de lo que lo es en otros pacientes.

El hecho de que “a los niños más pequeños no les vaya mucho peor que a pacientes más mayores es muy alentador,” concluyó el Dr. Sommer. “Nos dice que la técnica es extrapolable y que cualquier que sea candidato a nivel anatómico debe ser tenido en cuenta.” Añadió que los operadores de centros que gestionan grandes volúmenes de casos de implantes de la válvula Melody” están perfectamente preparados y son capaces de realizar la intervención sean cuales sean los tamaños.”

Sin embargo, a nivel general, concluyó el Dr. Sommer, “la cuestión más importante en la selección de pacientes es reconocer que los conductos colocados en recién nacidos o bebés probablemente no duren mucho más allá de la adolescencia, sencillamente, porque son muy pequeños. Implantarle a alguien que está cercano a la adolescencia una válvula Melody en un conducto pequeño, simplemente porque es posible a nivel técnico, no es el abordaje más acertado. Estos pacientes, probablemente, precisen una sustitución quirúrgica con un conducto de tamaño completo. Luego, cuando la válvula se deteriora, el siguiente abordaje sería implantar una válvula mediante técnicas transcatéter.

Detalles del Estudio

La media de edad estuvo en torno a los 8 años. La mayoría de pacientes presentaban un diagnóstico inicial de tetralogía de Fallot (72%) y se habían sometido, ya, a dos cirugías con anterioridad (84%). La mayoría de los pacientes (84%) presentaban un homoinjerto en el conducto VD-PA y en todos, salvo en cuatro, el conducto original tenía, al menos, 16 mm de diámetro (el tamaño mínimo especificado en las instrucciones Melody).

La válvula Melody se montó con el sistema de implantación Ensemble de 18-Fr en 11 pacientes, el sistema de 20 mm en 9 pacientes y el sistema de 22 mm en 3 pacientes. El coeficiente medio del sistema de implantación hasta el diámetro del conducto implantado fue de 1.06.

La indicación para la sustitución fue, principalmente, estenosis en el 20% de los pacientes, regurgitación primaria en el 28% y un mix de estenosis y regurgitación en el 52% restante.

Berman DP, McElhinney DB, Vincent JA, et al. Feasibility and short-term outcomes of percutaneous transcatheter pulmonary valve replacement in small (< 30 kg) children with dysfunctional right ventricular outflow tract conduits. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Berman y Sommer no declararon conflicto de interés alguno.

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