Informar públicamente sobre los índices de mortalidad secundaria a PCI (intervención coronaria percutánea) resulta en una mejor calidad operatoria y un menor riesgo de sufrir episodios adversos, incluida la mortalidad que una colaboración para mejorar la calidad. Aún así, la práctica se traduce en menos pacientes de alto riesgo sometidos a PCI, según un estudio de registro que comparó dos estados que emplean estas dos distintas estrategias y que fue publicado en Internet el pasado 15 de septiembre de 2015, previo a su edición impresa en el American Heart Journal.

A partir de información obtenida del Registro CathPCI del NCDR, investigadores dirigidos por el Dr. Thomas F. Boyden, del Spectrum Health Medical Group (Grand Rapids, MI), analizaron los datos de pacientes sometidos a PCI entre enero de 2011 y septiembre de 2012 en hospitales participantes de Nueva York, que utilizan sistemas de información pública en Nueva York y en el estado de Michigan, que no utiliza dichos sistemas. El estado de Michigan utiliza un sistema de colaboración para la mejora de la calidad que ofrece análisis revisado por colegas médicos y fomenta la responsabilidad a través de un sistema de compartición de información entre instituciones y proveedores.

Comparados con los pacientes de Michigan, los de Nueva York no eran mujeres ni de raza blanca ni tenían antecedentes de IM, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, dislipidemia, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica (EAP) y enfermedad crónica pulmonar. Los pacientes neoyorquinos eran menos propensos a ser sometidos a una PCI por presentar cuadros de STEMI o NSTEMI y arrojaban índices más bajos de shock cardiogénicos y paradas cardíacas en el momento de ser sometidos a la PCI.

Los indicadores de la calidad de las PCI variaron entre uno y otro estado. Por ejemplo, muchos más pacientes neoyorquinos fueron sometidos a una PCI clasificada como apropiada. No obstante, las PCI cuya conveniencia resultó incierta fueron más habitual en Nueva York, si bien el número de intervenciones consideradas inadecuadas fue similares entre uno y otro estado.

Además, los pacientes neoyorquinos fueron más propensos a que se hiciese una valoración de sus marcadores de mionecrosis aunque fueron menos propensos a someterse a evaluaciones pre-PCI de la función renal. En el momento de recibir el alta hospitalaria, los hospitales neoyorquinos derivaron, con menor frecuencia, a sus pacientes a rehabilitación cardíaca que los hospitales del estado de (CP-cociente de probabilidades 0.15; IC del 95% 0.14-0.16), aunque proporciones similares de pacientes de los dos estados fueron dados de alta recibiendo el tratamiento médico óptimo

A los Pacientes de Nueva York les va Mejor

El emparejamiento por puntuación de la propensión resultó en 2 cohortes de 40.916 pacientes cada una. Los riesgos de complicaciones vasculares, las hemorragias en el punto de acceso, las transfusiones post-PCI y las derivaciones para realizar CABG urgentes, de emergencia o de salvamento fueron menores en Nueva York que en el estado de Michigan. Además, los pacientes neoyorquinos fueron menos propensos a fallecer en el hospital (tabla 1).

Tabla 1. Análisis de Emparejamiento de Puntuación de la Propensión de Episodios Operatorios/Intrahospitalarios: Nueva York vs Michigan

 Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

Los análisis de sensibilidad para valorar el impacto de diferentes niveles estimados de factores de confusión no calculados confirmó la solidez de los hallazgos de la mortalidad.

Los autores aseguran que sus observaciones “confirman lo descrito por anteriores estudios de que los pacientes de riesgo extremadamente alto son menos propensos a someterse a una PCI en estados con sistemas de información pública, lo cual podría asociarse a una evitación del riegos.”

Evitando Consecuencias No Buscadas

No obstante, hay muchas formas de mitigar tales “consecuencias no buscadas” derivadas de los sistemas de información pública, aseguran el Dr. Boyden y sus colegas. Citan los “criterios de uso compasivo” incorporados al programa de información de PCI del estado de Massachusetts, que tiene en cuenta indicadores de riesgo extremo que hacen fútil el uso de una PCI y que, por tanto, refinan el ajuste de los riesgos. Otra estrategia es ampliar el sistema de información pública para “poner de manifiesto otros importantes indicadores del rendimiento que podrían haber sido pasados por alto al poner una lupa demasiado estrecha sobre, solo, la mortalidad,” aseguran los investigadores.

Si tenemos en cuenta los resultados del análisis emparejado por puntación de la propensión, el menor índice de mortalidad descrito en el estado de Nueva York comparado con el estado de Michigan probablemente no se deba, solo, a la mezcla de pacientes, sostienen los autores. De hecho, el índice de una atención sanitaria parecida o mejor y de menos episodios adversos sugiere que el sistema de información pública “podría ser una estrategia a tener en cuenta para mejorar los resultados de una PCI,” sostienen, añadiendo que nuevos estudios deberían de ayudarnos a entender cómo pueden responder los directores de laboratorios de cateterismo a los sistemas de información pública de forma que estrategias útiles puedan hacerse extensivas a más hospitales.

“A medida que el Colegio Americano de Cardiología vaya avanzando hacia la publicación de estadísticas sobre la mortalidad en materia de PCI y a medida que los estados y el gobierno federal vayan haciendo extensivo el uso de sistemas de información publicada a más intervenciones y patologías, irá siendo cada vez más importante emplear patrones que garanticen que las PCI se están ofreciendo y realizando, adecuadamente,” subrayan los recursos.

Los presentes resultados deberían de interpretarse teniendo en cuenta ciertas advertencias, reconocen los autores. Por ejemplo, los beneficios asociados a las PCI podrían verse afectados por un cierto sesgo de selección, ya que no todos los hospitales y sistemas de salud del estado de Nueva York pasan datos al NCDR, algo que sí hacen los hospitales del estado de Michigan, aseguran. De ahí que los hospitales que participaron en el estudio del estado de Nueva York podrían ser representativos de instituciones que tienen más recursos o que ofrecen mejores tratamientos que los hospitales que no participaron en dicho estudio. Además, el más riguroso proceso de auditoría empleado por el programa colaborativo para la mejora de la calidad de Michigan podría ser mejor que la estrategia de auto-información utilizada por el Registro CathPCI para una identificación precisa tanto de los episodios adversos como de los resultados clínicos, añaden el Dr. Boyden y sus colegas.

Al final, concluyen los autores, el mejor abordaje para proteger el acceso al tratamiento al tiempo que se optimizan los resultados de los pacientes podría ser aunar sistemas de información pública y estrategias colaborativas encaminadas a la mejora de la calidad.

Fuente:
Boyden TF, Joynt KE, McCoy L, et al. Collaborative quality improvement versus public reporting for percutaneous coronary intervention: a comparison of PCI in New York versus Michigan. Am Heart J. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología
• Este estudio no contiene información alguna sobre los posibles conflictos de interés del Dr. Boyden.

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