La Intervención Invasiva Precoz es Mejor que la Demorada en el Manejo de NSTE¬MI

Una estrategia de angiografía coronaria invasiva a las 2 horas de ser ingresado en el hospital por un cuadro de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) es superior a un protocolo de angiografía tardía, según los resultados de un nuevo estudio.

Comparado con la intervención demorada en la que los pacientes se someten a una angiografía coronaria a las 72 horas de acudir a la unidad de urgencias del hospital, el abordaje invasivo precoz redujo notablemente la ocurrencia de muerte e IM a los 30 días. El beneficio, según los investigadores, se vio condicionado por índices más bajos de nuevos IM en pacientes sometidos a una angiografía invasiva precoz, principalmente durante el período de precateterización.

Transcurrido un año, el beneficio de la angiografía invasiva precoz se mantuvo, asociándose el abordaje precoz a un menor riesgo de muerte e IM de casi el 66% comparado con los pacientes sometidos a una angiografía demorada (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.34; IC del 95% 0.17-0.67).

El investigador jefe, Dr. Goran Stankovic, del Centro Clínico de Serbia en Belgrado dijo que aunque los estudios ya han puesto a prueba un abordaje invasivo precoz frente a uno demorado en este campo con anterioridad, a menudo suele fracasarse a la hora de discriminar entre distintos tipos de pacientes víctimas de SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST). Los pacientes con angina inestable son distintos de los pacientes NSTEMI de alto riesgo que sufren necrosis miocárdica según los biomarcadores cardíacos, dijo Stankovic.

“Sabemos que tenemos que abordar a estos pacientes con elevaciones de los niveles de troponina cadíaca de forma distinta,” dijo a TCTMD.   

Necesario para Pacientes NSTEMI con Características de Alto Riesgo

Publicado el pasado 6 de enero de 2016 en JACC: Cardiovascular Interventions, el estudio aleatorizó a 162 pacientes a ser sometidos a una angiografía coronaria a las 2 horas de acudir al hospital (tiempo medio, 1.4 horas) y a 161 pacientes aun protocolo más convencional de angiografía demorada a las 72 horas (tiempo medio, 61 horas). Todos los pacientes aptos acudieron al hospital con dolor torácico de no más de 24 horas de evolución a su llegada al hospital. Además del dolor torácico, los pacientes presentaban niveles altos de troponina cardíaca y depresión del segmento ST o inversión de la onda T en el ECG. 

A los 30 días, la muerte o un IM sobrevino en el 4.3% de los pacientes aleatorizados a ser sometidos a una angiografía inmediata frente al 13.0% de los pacientes aleatorizados a ser sometidos a una angiografía demorada, una diferencia importante a nivel estadístico (P = .008). Los índices de mortalidad a los 30 días fueron equivalentes en los dos brazos a tratamiento, en torno al 3.1%, si bien el riesgo de IM fue mayor entre aquellos sometidos a una angiografía coronaria demorada (2.5% vs 9.9%, respectivamente; P = .01). Un punto final secundario, uno que combinó muerte, nuevo IM e isquemia recurrente fue también más bajo en el brazo sometido a la intervención inmediata (6.8% vs 26.7%, respectivamente; P < .001). 

La mayor diferencia observada en el índice de muerte o IM entre los dos abordajes de tratamiento se dio antes en la fase pre-cateterización. Para los pacientes del brazo sometido a la intervención inmediata, no hubo muerte ni IM antes de la angiografía, aunque sí 1 muerte y 10 IM durante la fase pre-cateterización del brazo sometido a la intervención demorada. Al cabo de un año, el índice de muerte o nuevo IM fue menor en el grupo sometido a la intervención inmediata, del 6.8% vs 18.8%, respectivamente (P = .002), si bien un importante análisis no reveló diferencia importante alguna en los índices de episodios desde el 31º día hasta transcurrido un año.

Para TCTMD, Stankovic dijo que anteriores estudios que han investigado el abordaje precoz frente al tardío en el manejo de cuadros de NSTEMI no han incluido los resultados clínicos como el punto final primario, centrándose mas bien en los biomarcadores cardíacos. Aunque su estudio adolece de ciertas limitaciones, incluido el relativamente pequeño tamaño de la muestra, cree que un abordaje invasivo precoz es necesario para el manejo de NSTEMI con características de alto riesgo tales como las incluidas en su ensayo.

Se Cita la Heterogeneidad de la Población SCASEST

Para TCTMD, el Dr. David E. Kandzari, del Instituto del Corazóon Piedmont (Atlanta, GA), dijo que hay mucha heterogeneidad en los pacientes SCASEST pero que el presente estudio se centró en pacientes con características de alto riesgo, incluidos los niveles altos de troponina cardíaca y los cambios en el segmento ST. Estos pacientes, dijo, suelen presentar otras comorbilidades y corren más riesgo de sufrir episodios cardiovasculares que otros pacientes que acuden al hospital solo con cuadros de dolor torácico de origen isquémico.

En el presente estudio, la estrategia invasiva, que podría considerarse “agresiva” dado lo rápido que son trasladados los pacientes al laboratorio de cateterización se asoció a un descenso notable de los reinfartos, lo cual sugiere que “salvamos más músculo cardíaco si intervenimos pronto,” dijo Kandzari. En anteriores estudios que han analizado estrategias de intervención precoces frente a tardías, el beneficio de un protocolo invasivo precoz se vio condicionado por un descenso de la isquemia, advirtió.

El Dr. Sunil V. Rao, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo que la estrategia preferida en EE.UU. es una estratificación invasiva precoz del riesgo a las 24 horas. Esto se basa en los ensayos realizados durante la década de 1990, como el FRISC II y el TIMACS, que establecieron el beneficio de una angiografía coronaria precoz. “Este beneficio depende del riesgo basal del propio paciente, así que los pacientes con mayores puntuaciones GRACE obtienen un mayor beneficio absoluto de una estrategia invasiva precoz,” dijo a TCTMD.

Las directrices clínicas del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón, de 2014, para el manejo de los cuadros de SCASEST recomiendan una estrategia de “abordaje inmediato” en un plazo no superior a 2 horas en pacientes con características de alto riesgo tales como angina refractaria, inestabilidad hemodinámica, angina recurrente o isquemia en reposo o con actividades de nivel bajo (a pesar del tratamiento médico), insuficiencia cardíaca empeorada o regurgitación mitral o taquicardia ventricular sostenida o fibrilación (clase 1A). Una estrategia precoz, en un plazo de 24 horas, es una opción razonable en pacientes de alto riesgo estabilizados inicialmente (clase IIa) aunque en otros pacientes que no corren riesgos altos ni intermedios se recomienda un abordaje tardío (entre 24 y 72 horas)

En Europa, las directrices son similares, recomendándose en pacientes SCASEST de alto riesgo una angiografía invasiva a las 24 horas y en pacientes de riesgo intermedio a las 72 horas. La Sociedad Europea de Cardiología sugiere que pacientes de muy alto riesgo se sometan a tratamiento invasivo en un plazo no superior a dos horas.

Kandzari dijo que los pacientes NSTEMI que acuden al hospital durante el día tienen más probabilidades de ser trasladados al laboratorio de cateterización ese mismo día y los que acuden durante la noche suelen ser sometidos a la angiografía al día siguiente. En la actualidad, como los pacientes fueron aleatorizados a las dos horas a someterse la tratamiento invasivo precoz, haría falta contar con un laboratorio las 24 horas del día. Aunque no cabe duda de que esto aumentaría el nivel de estrés de los sistemas de asistencia sanitaria, el descenso de IM observado con la estrategia invasiva precoz “pone de manifiesto la inmediatez del tratamiento,” algo que es igual de importante que los pacientes STEMI pasen al laboratorio de cateterización tan rápido cuanto antes posible, dijo Kandzari.

Para TCTMD, Stankovic dijo que su grupo realiza, aproximadamente, 3.000 PCI (intervenciones coronarias percutáneas) cada año, incluidas entre 1.200 y 1.400 PCI primarias. En su centro de alto volumen de casos, en el que tratan, al menos, 3 o 4 pacientes STEMI cada día con un equipo experimentado de operadores, la vía no es distinta del protocolo STEMI.  

“Por esta razón creo que podemos seguir le misma vía que usamos con pacientes STEMI para pacientes NSTEMI de alto riesgos pero estables,” concluyó Stankovic. “Ahora sabemos cómo trasladar, rápidamente, a estos pacientes de la unidad de atención coronaria al laboratorio de cateterización para, luego, proceder a realizar la angiografía coronaria y revascularizar el vaso causante de todo.”

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Fuente:
Milosevic A, Vasiljevic-Pokrajcic Z, Milasinovic D, et al. Randomized study of immediate versus delayed invasive intervention in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction (RIDDLE-NSTEMI). J Am Coll Cardiol Intv. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Stankovic no declaró conflicto de interés alguno.
• Rao dijo ser consultor de Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Medtronic, Merck, Terumo Interventional Systems y ZOLL.
• Kandzari dijo haber recibido honorarios como consultor de Boston Scientific, Medtronic, Micell Technologies y Thoratec.

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