A la Larga, la TAVR parece Mejor que la Cirugía en Mujeres

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En las mujeres, la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), sobre todo cuando la intervención se realiza mediante abordaje transfemoral, se asocia a un menor riesgo de mortalidad tardía comparada con la cirugía. No obstante, los varones no experimentan la misma ventaja sobre la supervivencia a largo plazo con la TAVR, según un análisis retrospectivo del ensayo PARTNER, publicado en Internet el 19 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

El Dr. Susheel K. Kodali, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), y sus colegas revisaron los datos de 699 pacientes de alto riesgo (300 mujeres) con estenosis aórtica severa sintomática que formaron parte de la Cohorte A del ensayo PARTNER (Implantación de Válvulas Aórticas mediante Técnicas Transcatéter). Los pacientes fueron aleatorizados para someterse a sustitución quirúrgica (n = 351) o TAVR (n = 348) con el sistema de válvula aórtica Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, California).

Las Mujeres tienen una Mortalidad por Todas las Causas Más Baja con la TAVR a los 2 Años

Las características basales variaron en función del sexo. Las mujeres arrojaron puntuaciones medias más altas que los hombres en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (11.9 frente a 11.6; P = 0.05) pero una menor prevalencia de EAC (enfermedad arterial coronaria) (64.4% frente al 83.7%), enfermedad vascular periférica (36.4% frente al 46.9%), diabetes (35.6% frente al 45.6%) y niveles más altos de creatinina (11.7% frente al 23.9%). Las mujeres, además, eran menos propensas a haberse sometido, con anterioridad a una intervención CABG (19.8% frente a 61.2%).

En las mujeres, la TAVR se asoció a una cierta tendencia hacia una menor mortalidad operatoria (intrahospitalaria o a los 30 días) comparada con la cirugía. Los ACV operatorios y las complicaciones vasculares fueron más probables con la TAVR, condicionados por las diferencias del brazo transfemoral, si bien la cirugía se asoció a más episodios hemorrágicos. A los 6 meses y a los 2 años, la TAVR se asoció a una menor mortalidad por todas las causas (tabla 1).

Tabla 1. Cohorte A del PARTNER: Mujeres

 

Tras dos años de seguimiento, el riesgo de mortalidad por todas las causas fue un 1/3 parte menor con la TAVR (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.67; IC del 95% 0.44-1.00), una diferencia observada, solo, en aquellas mujeres intervenidas mediante abordaje transfemoral (CRI 0.55; IC del 95% 0.32-0.93; P = 0.02).

El área valvular ecocardiográfica fue mayor en las mujeres sometidas a TAVR que en las sometidas a cirugía (1.49 cm² frente a 1.35 cm²; P = 0.01). No hubo diferencia alguna en el gradiente medio o máximo.

En los varones, los resultados operatorios siguieron patrones similares, si bien no se observó diferencia alguna en los índices de ACV. Además, la ventaja precoz sobre la mortalidad observada con la TAVR no se mantuvo a los 6 meses ni a los 2 años, con independencia de que la intervención se realizara mediante abordaje transfemoral o transapical (tabla 2). De hecho, exluyendo muertes operatorias, la mortalidad entre hombres fue mayor con la TAVR que con la cirugía al cabo de 2 años (CRI 1.58; IC del 95% 1.06-2.36; P = 0.02).

Tabla 2. Cohorte A del PARTNER: Varones

 

Una vez más, el área valvular ecocardiográfic fue mayor con la TAVR que con la cirugía (1.71 cm² frente a 1.55 cm²; P < 0.01, sin observarse diferencia alguna en el gradiente transaórtico.

Entre los gradientes TAVR, la regurgitación aórtica (RA) paravalvular de carácter moderado o severo fue más frecuente en hombres que en mujeres (10.3% frente al 3.0%; P = 0.03). La disparidad “quizá se deba al frecuente infra-dimensionamiento de las válvulas,” sugieren los autores. “Como la relación de la RA paravalvular con una mayor mortalidad, esto podría contribuir a la falta de beneficio TAVR observado en los hombres, algo que podría remediarse con las válvulas de siguiente generación y con el diseño de algoritmos para un mejor dimensionamiento.”

Los presentes hallazgos sugieren que la TAVR podría preferirse a la cirugía en pacientes (mujeres) de alto riesgo, concluyen los investigadores. No obstante, advierten de que solo un ensayo controlado y aleatorizado, en mujeres, puede dar respuesta a esta cuestión.

Las Diferencias Basales y una Regresión Más Rápida de la Masa VI podrían Influir en los Resultados

El Dr. Peter C. Block, de la Facultad de Medicina de la Universidd Emory (Atlanta, GA), coincidió con los autores del estudio al asegurar que las diferencias basales podrían explicar por qué, a la larga, a las mujeres les fue mucho mejor con la TAVR que con la cirugía. “Quizá mucho tiempo después de la TAVR, estas cuestiones son las que marcan la diferencia, o quizá esto dependa de cuestiones más complejas (que es lo que yo creo),” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail. “No obstante, la cuestión que este estudio deja sin respuesta es más importante: ¿les va mejor a las mujeres que a los hombres con la TAVR?”

Una razón que explica las diferencias de sexo alude a la regresión de la masa VI, añadió el Dr. Block, citando 2 estudios presentados por el Dr. Brian R. Lindman, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington (St. Louis, MO), el pasado otoño, en las Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón, celebradas en Dallas (Texas).

Un estudio indicó que las mujeres parecen experimentar una regresión más rápida de la masa VI que los varones y el otro estudio reveló que la regresión VI se asociaba a menos re-hospitalizaciones y a mejores resultados. En otras palabras, explicó, “a las mujeres les va mejor porque tienen una regresión VI más rápida:”

Necesitamos realizar muchos más ensayos “para poder demostrar todo esto, si bien los datos apuntan, inequívocamente, a la idea de que la TAVR podría ser la opción acertada para mujeres con estenosis aórtica,” concluyó el Dr. Block.

El Dr. Stephen G. Ellis, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), también subrayó la importancia de las diferencias basales.

“Como observación general, yo diría que las mujeres que son aptas para someterse a una TAVR están, también, más sanas que las que precisan una TVR transapical o que varones considerados aptos para dicha intervención,” comentó el Dr. Ellis en un e-mail enviado a TCTMD. “Son muchos más propensas a sufrir estenosis aórtica como su problema más grave y acuciante. Por eso si/cuando les sometemos a la intervención (y cada vez somos mejores en esto), les va a ir bien.”

“No cabe duda de que cada paciente es distinto,” concluyó, “y a todos ellos les va mejor cuando se estudia cada caso por separado. No obstante, a diferencia de muchas intervenciones quirúrgicas cardíacas, ser mujer no parece ser un factor de riesgo para someterse a una intervención TAVR.”

Lamentablemente, dijo el Dr. Ellis, un ensayo dedicado en mujeres el altamente improbable.

Nota: El Dr. Kodali y varios coautores del estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

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Fuente:

Williams M, Kodali SK, Hahn RT, et al. Sex-related differences in outcomes following transcatheter or surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis: insights from the PARTNER trial. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El ensayo PARTNER está financiado por Edwards Lifesciences.
• El Dr. Kodali dijo haber sido consultor del comité de dirección del ensayo PARTNER, miembro del comité de dirección del ensayo Portico trial y haber pertenecido a la junta científica asesora de la Válvula Aórtica Thubrikar.
• Los Dres. Block y Ellis no declararon conflicto de interés alguno.

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