Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

A la luz de los hallazgos, los autores sugieren que la TAVR podría ser el tratamiento preferido para pacientes con anillos aórticos pequeños que son especialmente susceptibles a la discordancia prótesis-paciente.

Los datos más importantes se presentaron, por primera vez, en las Sesiones Científicas i2 del Colegio Americano de Cardiología en las XXIV Sesiones Científicas Anuales de la Sociedad de Ecocardiografía, ambas en 2013.

En la Cohorte A del ensayo PARTNER, los pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica sintomática fueron aleatorizados a ser sometidos a SAVR (n = 270) o TAVR con la bioprótesis Edwards Sapien (Edwards Lifesciences; Irvine, California; n = 304). Los resultados publicados en el New England Journal of Medicine en junio de 2011 revelaron que la TAVR no fue inferior a la SAVR, no observándose diferencia alguna en la supervivencia al cabo de un año entre uno y otro grupo.

Para el presente análisis post hoc, investigadores dirigidos por el Dr. Philippe Pibarot, del Instituto del Pulmón y Corazón de Québec (Ciudad de Québec, Canadá), compararon la incidencia de la discordancia prótesis-paciente en pacientes SAVR frente a TAVR de la Cohorte A del PARTNER así como sus consecuencias clínicas en esa cohorte y en pacientes del registro de acceso continuado no aleatorizado TAVR (n = 1.637). 

La discordancia prótesis-paciente postoperatoria, calculada como el área efectiva del orificio en relación al área de superficie corporal se clasificó como:

• Ausente (> 0.85 cm²/m²)
• Moderada (≥ 0.65 pero ≤ 0.85 cm²/m²)
• Severa (< 0.65 cm²/m²)  

Discordancia Más Alta Tras la Cirugía

La incidencia total de la discordancia prótesis-paciente fue más baja entre pacientes TAVR que entre pacientes SAVR en el ensayo aleatorizado (46.4% frente al 60.0%; P < .001), así como los índices de discordancia moderada (26.6% frente al 31.9%) y severa (19.7% frente al 28.1%). La discordancia severa también fue más baja con la TAVR que con la SAVR, especialmente entre pacientes cuyos anillos aórticos tenían diámetros < 20 mm (19.0% frente al 33.7%; P = .002). 

Tras la intervención, los pacientes TAVR tenían un área de la válvula aórtica indexada más alta y un menor gradiente que los pacientes SAVR (P = .0004 para ambos).

Los índices de discordancia total, moderada y severa del registro TAVR (del 43.8%, 30.2%, y 13.6%, respectivamente) fueron similares a los del brazo TAVR aleatorizado. Además, los pacientes del registro TAVR postdilatados presentaban menos discordancia que los no postdilatados (30.6% frente al 45.8%; P < .001).

Al cabo de un año, la masa VI experimentó una menor regresión en pacientes con discordancia que sin ésta en el brazo SAVR pero no en el brazo aleatorizado TAVR; los pacientes con discordancia de la cohorte no aleatorizada TAVR revelaron una cierta tendencia hacia una menor regresión (tabla 1).

Tabla 1. Cambio Porcentual en la Masa VI desde el Nivel Basal hasta 1 Año

Abreviaturas: ECA: ensayo controlado aleatorizado.

Según el análisis multivariable, la discordancia severa predijo la mortalidad al cabo de 2 años en el brazo SAVR (CRI-cociente de riegos instantáneos 1.78; IC del 95% 1.02-3.11), no así en el brazo aleatorizado TAVR. Entre los pacientes TAVR no aleatorizados, la discordancia severa se asoció a la mortalidad al cabo de un año en pacientes sin regurgitación aórtica postoperatoria (CRI 1.88; IC del 95% 1.09-3.22). 

La Discordancia se Debe en Parte al Diseño de la Válvula Quirúrgica

Según los autores del estudio, la menor incidencia de la discordancia prótesis-paciente observada con la TAVR podría deberse al superior rendimiento hemodinámico de las válvulas transcatéter. Aunque dichas válvulas son válvulas que llevan un stent, dicho stent es más delgado y ningún anillo de sutura ocupa el espacio anular, provocando, por tanto, una menor obstrucción del flujo sanguíneo,” observan.

En entrevista telefónica con TCTMD, el coautor del estudio, Dr. Josep Rodés-Cabau, también del Instituto del Pulmón y Corazón de Québec, sugirió que la postdilatación de la válvula y el sobredimensionamiento de la misma en relación al anillo probablemente jueguen, también, un papel en los mejores resultados TAVR observados. De hecho, dijo, la mejor forma de minimizar la discordancia es dimensionar, con precisión, la válvula aórtica mediante tomografía computarizada o ecografía 3D. En el futuro, será importante comparar el rendimiento hemodinámico de varios dispositivos TAVT, añadió, sobre todo, en pacientes con anillos pequeños.

La mayor mortalidad asociada a la discordancia podría deberse al efecto negativo que ejercen la postgarga VI residual persistente y la hipertrofia sobre la normalización de la reserva de flujo coronario, sugieren los investigadores.

Ofrecen varias explicaciones para el discrepante impacto que ejerce la discordancia sobre pacientes SAVR frente a TAVR. En primer lugar, en el brazo aleatorizado TAVR, los pacientes que presentaban discordancias eran más jóvenes, tenían un IMC más alto y una mayor prevalencia de la obesidad que aquellos que no presentaban dichas discordancias, todos los cuales podrían haber contribuido a una mejor supervivencia. Además, la severidad de la discordancia podría haberse sobrevalorado en los pacientes obesos, aseguran.

En segundo lugar, los estudios han asociado la regurgitación aórtica severa de carácter moderado a un mayor riesgo de mortalidad. En ambas cohortes TAVR, los pacientes que presentaban discordancias tenían una menor regurgitación postoperatoria que aquellos que no presentaban discordancia, siendo la regurgitación paravalvular rara en el brazo SAVR con independencia del estatus de discordancia “De ahí que la regurgitación paravalvular podría haber confundido o enmascarado el efecto que ejerce la discordancia prótesis-paciente sobre la regresión de la masa VI y la supervivencia en la TAVR,” aseguran los autores del estudio.

La Diferencia en la Discordancia SAVR-TAVR Podría Ir a Menos

El Dr. Rodés-Cabau reconoció que la diferencia observada en la incidencia de la discordancia entre SAVR y TAVR podría haber sido exagerada por el protocolo PARTNER, en el que la inmensa mayoría de cirujanos utilizaron la bioprótesis Edwards y se les desaconsejó el alargamiento de la raíz en pacientes con anillos más pequeños para evitar la discordancia. Además, en los últimos años, ha habido avances en los dispositivos quirúrgicos, incluidas válvulas sin raíz, que podrían arrojar índices más bajos de discordancia, añadió.

Aún así, dijo, en pacientes con anillos pequeños, incluidas mujeres más ancianas y más débiles, la cirugía suele ofrecer, solo, una mejora marginal de la hemodinámica, haciendo que la TAVR sea una muy buena opción en este grupo de pacientes.

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Jeffrey J. Popma y Kamal Khabbaz, ambos del Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA), aseguran que los datos del estudio “sugieren que los inadecuados efectos que tiene la discordancia prótesis-paciente tras la cirugía en pacientes con anillos aórticos más pequeños se compensan gracias a una regurgitación paravalvular más frecuente de carácter entre moderado y severo tras la TAVR, arrojando índices similares de mortalidad a los 2 años en los 2 grupos.” No obstante, los intentos por reducir dicha regurgitación con dispositivos TAVR de última generación y un mejor dimensionamiento de la válvula y técnicas de implantación “podría inclinar este equilibrio de mortalidad más favorablemente hacia la TAVR,” concluyen.

Nota: Dos autores del estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

1. Pibarot P, Weissman NJ, Stewart WJ, et al. Incidence and sequelae of prosthesis-patient mismatch in transcatheter versus surgical valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis: a PARTNER trial cohort-A analysis. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1323-1334.

2. Popma JJ, Khabbaz K. Prosthesis-patient mismatch after “high-risk” aortic valve replacement [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1335-1338.

Declaraciones:

• El ensayo PARTNER está financiado por Edwards Lifesciences.
• El Dr. Pibarot dijo haber recibido una subvención para su investigación de Edwards Lifesciences.
• El Dr. Popma dijo haber recibido una subvenciones para su investigación de Medtronic.
• El Dr. Khabbaz dijo haber recibido una subvenciones para su investigación y honorarios como conferenciante de Medtronic.
• El Dr. Rodés-Cabau dijo haber recibido una subvenciones para su investigación y ser consultor de Edwards Lifesciences.

Artículos Relacionados:

• Studies Zero in on Baseline Factors That Influence TAVR Outcome
• Patient-Prosthesis Mismatch May Diminish Transcatheter Valve Benefit
• CT Measurements of Aorta Underscore Shortcomings of Valve Sizing Guidelines