La Monitorización a Largo Plazo del Ritmo Cardíaco es Capaz de Detectar FA Post-ACV Criptogénico

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La monitorización continua y prolongada del ritmo cardíaco resulta más efectiva que la monitorización rutinaria en la detección de la fibrilación auricular (FA) silente en pacientes víctimas de ACV criptogénicos , según dos estudios multicentro aleatorizados publicados el pasado 26 de junio de 2014 en el número del New England Journal of Medicine.

Para el estudio CRYSTAL AF (ACV Criptogénicos y FA Subyacente), investigadores dirigidos por el Dr. Tommaso Sanna, de la Universidad Católica del Sagrado Corazón (Roma, Italia), examinaron la eficacia de la monitorización continua con un monitor cardíaco insertable subcutáneo (REVEAL XT; Medtronic; Minneapolis, MN) y la compararon a las lecturas de los ECG periódicos en la detección de la FA en 441 pacientes de 40 o más años de edad víctimas de ACV criptogénicos y sin evidencias de FA. Los pacientes fueron inscritos en 55 centros de Europa, Canadá y EE.UU., entre junio de 2009 y abril de 2012.

En el 2 estudio, EMBRACE (Cinturón para la Monitorización de Episodios Cardíacos a los 30 Días para Registrar Cuadros de Fibrilación Auricular Post-Episodios Isquémicos Cerebrales), el Dr. David J. Gladstone, de la Universidad de Toronto (Toronto, Canadá) y sus colegas aleatorizaron a 572 pacientes de 55 o más años de edad víctimas de ACV isquémicos criptogénicos o AIT y sin FA conocida los 6 meses anteriores y los sometieron a monitorización ECG ambulatoria con una grabadora que se activa cuando hay algún episodio (Monitor de Episodios Cardíacos ER910AF; Braemar; Eagan, MN; n = 287) o a monitorización estándar con Holter de 24 horas de duración (n = 285). Los pacientes fueron inscritos en 16 centros del Consorcio canadiense del Accidente Cerebrovascular, entre junio de 2009 y marzo de 2012.

La Monitorización Continua Mejora el Rendimiento Diagnóstico

A los 6 meses, el 8.9% de los pacientes del brazo del CRYSTAL AF que recibió el monitor insertable confirmaron cuadros de FA de más de 30 segundos de evolución frente al 1.4% de los pacientes del grupo de control (CRI-cociente de riesgos instantáneos 6.4; IC del 95% 1.9-21.7; P < .001). A los 12 meses, los índices fueron del 12.4% frente al 2.0% (CRI 7.3; IC del 95% 2.6-20.8; P < .001).

El tiempo medio transcurrido desde la aleatorización hasta la detección de la FA fueron 84 días en el grupo con el monitor insertable y 53 días en el grupo de control. La mayoría de primeros episodios (79%) ocurridos en el grupo con el monitor insertable fueron asintomáticos comparado con el 50% de los episodios ocurridos en el grupo de control. La continuación de la monitorización desde los 6 hasta los 12 meses detectó otros 10 primeros episodios de FA en el grupo con el monitor insertable comparado con 1 episodio en el grupo de control, a pesar de 34 estudios de ECG convencionales en 33 pacientes 12 ocurrencias de monitorización con Holter en 10 pacientes.

Más de doble de pacientes del grupo que recibió monitores insertables tomaban anticoagulantes orales a los 6 y 12 meses que en el grupo de control (tabla 1). A los 12 meses, el 97% de los pacientes en quienes se detectó FA tomaban anticoagulación oral.

Tabla 1. Prescripción de Anticoagulación Oral

Aunque el estudio no se dotó de las herramientas necesarias para detectar diferencias en los índices de ACV isquémicos o AIT entre uno y otro grupo, los episodios fueron más bajos en el grupo que recibió monitores insertables que en el grupo de control, tanto a los 6 como a los 12 meses en el análisis por intención de tratar (del 5.2% frente al 8.6% y del 7.1% frente a 9.1%, respectivamente).

Según los autores del estudio, el nº de monitores insertables que haría falta implantar para detectar un primer episodio de FA es de 14 durante 6 meses de monitorización, 10 durante 12 meses y 4 durante 36 meses.

“Necesitamos realizar más estudios que nos ayuden a determinar qué factores de riesgo identifican a los pacientes que más se beneficiarían, a nivel clínico, de la detección de fibrilación auricular mediante la monitorización prolongada con un monitor cardíaco insertable, así como para saber hasta qué punto es rentable dicho abordaje,” concluyen el Dr. Sanna y sus colegas.

La Monitorización Más Larga del EMBRACE

Asimismo, en el estudio EMBRACE, en aquellos pacientes en quienes se utilizó un monitor externo activado por la ocurrencia de episodios durante 30 días había mejorado, tras 90 días de seguimiento, la detección de, al menos, 1 episodio de FA de 30 o más segundos de evolución (el resultado primario) y de 2.5 o más minutos comparado con al grupo monitorizado con Holter durante 24 horas. El grupo cuya monitorización se prolongó por más tiempo también arrojó índices más altos de prescripción de tratamiento anticoagulante oral durante el seguimiento (tabla 2).

Tabla 2. FA y Prescripción de Anticoagulación a los 90 Días

 
Además, los pacientes sometidos a una monitorización más larga fueron 3 veces más propensos que los sometidos a monitorización más corta a pasar de tratamiento antiplaquetario a anticoagulante (13.6% frente al 4.7%; P < .001).

“El hallazgo de un cuadro de fibrilación auricular breve en esta población de pacientes se considera importante, si además tenemos en cuenta la creciente evidencia de que la FA subclínica breve predice la ocurrencia de subsiguientes episodios de FA y es, además, un factor de riesgo independiente para la ocurrencia de ACV recurrentes,” aseguran los autores. “Nuestro resultado primario de FA de 30 o más segundos de evolución coincide con lo que indican las directrices y, aunque arbitrario, resulta un importante hallazgo a nivel clínico que, además, es susceptible de estudio, en esta población de pacientes.”

Añaden que los hallazgos “avalan la monitorización prolongada tras sufrir un ACV embólico criptogénico o un AIT en pacientes seleccionados de 55 o más años de edad que, en el caso de confirmarse un cuadro de fibrilación auricular, serían considerados candidatos aptos para recibir tratamiento anticoagulante.”

El Dr. Gladstone y sus colegas aseguran que la práctica que se emplea, en la actualidad, de monitorización durante 24-48 horas seguidas para descartar cuadros de FA post-ACV/AIT de causa indeterminada es insuficiente y debería de considerarse “un primer cribado más que una prueba concluyente, sobre todo, si tenemos en cuenta que nuestro hallazgo de que el rendimiento del seguimiento clínico como medio para la detección de cuadros de fibrilación auricular resultó insignificante.”

Actuando sobre un Factor de Riesgo Modificable

En un editorial que acompaña a ambos estudios, el Dr. Hooman Kamel, del Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), analiza cómo deberían de cambiar la práctica clínica los resultados de los estudios CRYSTAL AF y EMBRACE.

“El peso de la evidencia que manejamos, en la actualidad, sugiere que la FA subclínica es un factor de riesgo modificable para la recurrencia de ACV y que su presencia debería de descartarse, sin lugar a dudas, en esta población de alto riesgo. Así pues, la mayoría de pacientes víctimas de ACV criptogénicos o AIT deberían de someterse, como mínimo, a varias emanas de monitorización del ritmo cardíaco,” asegura, añadiendo que las grabadoras de bucle externas probablemente sean un recurso rentable. “Además, la detección de cuadros de FA subclínica en estos pacientes debería de fomentar un cambio de tratamiento antiplaquetario a anticoagulante.”

1. Sanna T, Diener H-C, Passman RS, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014; 370: 2478-2486.

2. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2014; 370:2467-2477.

3. Kamel H. Heart-rhythm monitoring for evaluation of cryptogenic stroke [editorial]. N Engl J Med. 2014; 370:2532-2533.

Declaraciones:

• El estudio CRYSTAL AF está financiado por Medtronic.
• El Dr. Sanna dijo haber recibido honorarios de Medtronic y ser miembro del comité de dirección del CRYSTAL AF.
• EMBRACE está esponsorizado por subvenciones supervisadas por colegas miembros de la Red canadiense de Accidentes Cerebrovasculares.
• El Dr. Gladstone dijo haber recibido fondos de movilidad, honorarios como participante en las juntas asesoras de Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol
• El Dr. Kamel dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Genentech.

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