La Morfina podría Impedir la Inhibición Plaquetaria en Pacientes STEMI

La administración de morfina para aliviar el dolor que producen los cuadros de STEMI para obstaculizar los efectos antiplaquetarios de los nuevos inhibidores del receptor P2Y12 durante las horas que transcurren tras la realización de una PCI primaria, según un estudio que se publicará en el número del 30 de enero de 2015 en Circulation: Cardiovascular Interventions. El efecto fue similar para las dosis de carga tanto de prasugrel como de ticagrelor.

Teniendo en cuenta la importancia de la inhibición plaquetaria y la falta de datos que avalen el uso de morfina en este campo, “deberíamos de ser más cautos a la hora de administrarles morfina a pacientes STEMI, limitar su uso parece ser o más recomendable,” según el Dr. Guido Parodi, del Hospital Universitario Careggi (Florencia, Italia), y sus colegas.

Los investigadores analizaron los datos de 300 pacientes sometidos a PCI primarias en 3 centros que recibieron una dosis de carga de 60 mg de prasugrel (Effient; Eli Lilly/Daiichi Sankyo; n = 95) o 180 o 360 mg de ticagrelor (Brilinta; AstraZeneca; n = 205). La reactividad plaquetaria se calculó mediante la prueba VerifyNow assay (Accumetrics) 1, 2 y 4 horas después de administrar la dosis de carga. Los pacientes también recibieron aspirina y bivalirudina (Angiomax; The Medicines Company) o heparina no fraccionada. No se permitió el uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.

En total, el 31.62% de los pacientes recibieron morfina en una dosis media de 4 mg (de 2 a 12 mg). Las características basales fueron, en su mayoría, similares entre aquellos que recibieron morfina y aquellos que no lo hicieron, salvo por un IMC más bajo y un índice más alto de uso de bivalirudina en pacientes tratados con morfina. El uso de morfina se asoció, también, a un índice más alto de vómitos durante las 2 horas que duró la administración de la dosis de carga (del 15% frente al 2%; P = .001).

El valor medio de las unidades de reacción de P2Y12 (PRU) fue mayor entre los pacientes tratados con morfina en las mediciones que se hicieron entre la 1ª y 4ª hora y 2 horas después de la dosis de carga (punto final primario) y a las 2 horas entre aquellos pacientes que no vomitaron (tabla 1). La diferencia se mantuvo a las 4 horas (P = .04).

Tabla 1. Valores PRU

La alta actividad plaquetaria residual (PRU ≥ 208) se dio en el 53% de los pacientes tratados con morfina y en el 29% de los demás pacientes a las 2 horas (P < .001), no observándose diferencia alguna basada en el inhibidor específico del receptor P2Y12 utilizado.

Según el análisis multivariable, el uso de morfina fue un predictor independiente de una actividad plaquetaria residual alta a las 2 horas (CP-cociente de probabilidades 2.91; IC del 95% 1.71-4.97) así como la edad (CP 1.03; IC del 95%1.01-1.05). la morfina siguió asociándose a una actividad residual alta incluso después de ajustar por la puntuación de la propensión (CP 1.89; IC del 95%1.40-2.56).

Los investigadores también examinaron las relaciones existentes entre el uso de morfina y la ocurrencia de episodios clínicos intrahospitalarios y no hallaron ninguna, “lo cual, posiblemente, sea reflejo del pequeño tamaño de la muestra y del limitado tiempo de observación,” explican.

Explicación Biológica Plausible

La morfina está recomendada para el tratamiento del dolor en el manejo de los cuadros de STEMI aunque son pocos los datos que avalan esta práctica, según el Dr. Parodi y sus colegas. Además, un pequeño ensayo aleatorizado dirigido por el Dr. Parodi reveló que el uso de morfina se asoció a un aumento de cinco veces más de la probabilidad de tener una reactividad plaquetaria alta tras las dosis de carga de prasugrel o ticagrelor, un hallazgo que sirvió de incentivo para la realización del presente análisis.

Aunque no ha podido demostrarse, es posible una explicación causal, aseguran los investigadores. “La interacción morfina-agente antiplaquetario probablemente sea un fenómeno no específico del fármaco asociado a la inhibición de la actividad muscular normal de estómago e intestinos, lo cual podría producir vómitos o un vaciamiento gástrico tardío que, a su vez, retrasa la absorción y reduce los niveles umbrales de plasma de los fármacos que se administran por vía oral.”

Clopidogrel no se utilizó en ninguno de los pacientes del estudio, no obstante, los autores advierten que “dado que cloidogrel comienza a actuar tarde y si tenemos en cuenta su efecto de variabilidad y lo comparamos con prasugrel y ticagrelor, es fácil anticipar una interacción similar e incluso más evidente a nivel clínico entre la morfina y clopidogrel.”

Reconocen, no obstante, que es posible que los hallazgos puedan explicarse por el uso de morfina en pacientes de mayor riesgo, a pesar, incluso, de que el análisis ajustado por la puntuación de la propensión arrojase resultados similares.

“No es posible descartar que en pacientes más enfermos, y con desórdenes hemodinámicos, tanto la activación adrenérgica como la vasoconstricción sistémica con descenso del volumen sanguíneo al abdomen podrían contribuir a una absorción tardía del fármaco así como a una menor inhibición plaquetaria,” aseguran.

Otras posibles limitaciones, según el Dr. Parodi y sus colegas, son el diseño no aleatorizado del estudio, el pequeño tamaño de la muestra excluyendo una valoración de los efectos clínicos y la falta de una análisis fármacocinético para poder confirmar una absorción deficiente del fármaco en el grupo que recibió morfina.

Parodi G, Bellandi B, Xanthopoulou I, et al. Morphine is associated with a delayed activity of oral antiplatelet agents in patients with ST-elevation acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por la Fundación de la Asociación de Investigación en Cardiología (ARCARD) (Florencia, Italia).
• El Dr. Parodi dijo haber recibido honorarios como consultor y conferenciante de AstraZeneca, Bayer, Daiichi Sankyo/Eli Lilly y The Medicines Company.

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