La Mortalidad a Largo Plazo en la Angina Refractaria podría ser Menor de lo Esperado

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Los índices de mortalidad a largo plazo en pacientes con angina refractaria parecen ser más bajos de lo que se pensaba, según un estudio publicado en Internet el pasado 12 de mayo de 2012, previo a su edición impresa en el European Heart Journal. Los resultados sugieren que estos pacientes no corren un mayor riesgo de muerte que otros pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC).

El Dr. Timothy D. Henry, de la Fundación del Instituto Cardíaco de Minneapolis (Minneapolis, MN) y sus colegas facilitaron datos sobre la supervivencia a largo plazo y los predictores de mortalidad en 1.200 pacientes tratados en una clínica especializada por presentar cuadros de angina refractaria. La media de esdad estuvo en torno a los 63.5 años, siendo el 77% varones.

Los pacientes no eran candidatos para recibir revascularización tradicional y fueron derivados para recibir estrategias alternativas consistentes en:

• Contrapulsación externa potenciada (21.2%)
• Angiogenesis mediante tratamientos con proteinas, terapia génica o con células madre (15.4%)
• Revascularización transmiocárdica (6.5%)
• Estimulación de la medula espinal (1.8%)

La Mortalidad a Largo Plazo es Bastante Baja

Durante unos 5.1 años de seguimiento (rango 0-16 años), fallecieron 241 pacientes (20.1%). La mayoría de las muertes (el 71.8% de los 213 pacientes para quienes pudo determinarse la causa de la muerte) se debieron a causas cardiovasculares. Se les hizo seguimiento, aproximadamente,  al 15% de los pacientes, durante un período de 9 años.

En el análisis Kaplan-Meier, la mortalidad fue del 3.9% (IC del 95% 2.8-5.0) al cabo de 1 año, del 17.5% (IC del 95% 15.2-19.9) a los 5 años y del 28.4% (IC del 95% 24.9-32.0) a los 9 años. Los predictores multivariados de mortalidad por todas las causas a los 5 años fueron la edad, la diabetes, la clase de angina, la enfermedad renal crónica (ERC), la disfunción VI y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC; tabla 1) a nivel basal.

Tabla 1. Predictores de Mortalidad a los 5 Años en la Angina Refractaria

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Según los autores del estudio, los pacientes con estos factores de riesgo “merecen contar con estrategias alternativas especiales de tratamiento.”

La Evidencia de las Mejoras en las Estrategias de Tratamiento

Los investigadores advierten que aunque la incidencia, prevalencia e incluso la definición de angina refractaria son controvertidas, probablemente estemos antes una patología que va en aumento ya que los pacientes viven, cada vez, más años con más enfermedad extensiva de las arterias coronarias. Además, no existe ningún código de Medicare para la angina refractaria ni para la isquemia refractaria, lo cual solo contribuye a que se sepa poco sobre su epidemiología, añaden.

Los cálculos sobre la mortalidad en la angina refractaria se limitan a unas cuantas pequeñas muestras, a la extrapolación de cohortes de pacientes derivados para someterse una angiografía así como a la duración limitada del seguimiento, aseguran los autores del estudio. Una pequeña serie de la Cleveland Clinic demostró que la mortalidad al cabo de un año estaba en torno al 17%. El Estudio Mediadores de Soporte Social (MOSS), un estudio longitudinal y observacional de pacientes sometidos a cateterización cardíaca en la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), entre agosto de 1992 y enero de 1996, arrojó una mortalidad incluso mayor (del 38% tras una media de 2.2 años de seguimiento) en 487 pacientes no revascularizados a los 30 días.

“Nuestros resultados nos ofrecen nueva información sobre la mortalidad anual y sobre la causa de la muerte en la cohorte más grande jamás descrita en la literatura médica consistente en pacientes derivados, específicamente, por presentar un cuadro de angina refractaria,” aseguran el Dr. Henry y sus colegas. “El largo seguimiento y la relativamente baja mortalidad nos dicen que, como gruppo, lo pacientes no aptos para someterse a un tratamiento de revascularización tradicional no tienen un mayor índice de mortalidad que otros pacientes con EAC.”

También sugieren que “gracias a una mayor y más generalizada adherencia al tratamiento médico (agentes antiplaquetarios, inhibidores de la ECA y estatinas) y a un cambio drástico de los hábitos de vida (cambio de la dieta, ejercicio, dejar de fumar) se ha logrado reducir la mortalidad total en pacientes con EAC.”

Un Manejo Estandarizado es Importante

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Debabrata Mukherjee, del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas (El Paso, TX), dice que la pregunta obvia es si, de hecho, la mortalidad ha descendido notablemente en los 15 años siguientes desde la aparición de los estudios de Cleveland Clinic y Duke o si dichos estudio y el presente reunieron a poblaciones distintas de pacientes.

Según el Dr. Mukherjee, los datos de estudios como el COURAGE y BARI 2D avalan la teoría de que las mejoras en el tratamiento médico han contribuido, probablemente, a reducir los índices de muerte y los episodios cardiovasculares graves.

Advierten que, para lo médicos, es importante contar con un abordaje estandarizado para el manejo de pacientes con angina refractaira “que debería de incorporar cambios en sus hábitos de vida y emplear tratamientos médicos basados en directrices, incluidos nuevos agentes tales como la ranolazina siempre y cuando esté indicada, y tratamientos nuevos como la CEP (contrapulsación externa potenciada), la estimulación de la médula espinar, o la revascularización laser, etc., siempre y cuando estén indicadas.” Además, el Dr. Mukherjee asegura que a la importancia de contar con los mejores tratamientos médicos no puede dársele un énfasis excesivo ya que la prevención secundaria probablemente sea beneficiosa y rentable.

 Estadísticas que ‘Dan que Pensar’

No obstante, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que considera que los datos “dan que pensar”.

“Para mí, que estos pacientes con una media de edad en torno a los 63.5, tuviesen un índice de mortalidad del 20% a los 5 años es algo bastante malo,” aseguró el Dr. Kirtane.

Cabe destacar que las generalizaciones sobre la supervivencia a los 9 años están limitadan por este tipo de análisis y quizá sean demasiado optimistas, dijo. “Si extrapolásemos un índice de mortalidad del 4% al cabo de 1 año, a los 10 años estaríamos hablando de casi el 40% y esto no está nada bien.”

El Dr. Kirtane subrayó la naturaleza especializada de la población del estudio, todos ellos deivados a una clínica especializada en el tratamiento de anginas refractarias. La mayoría de médicos intervencionistas, dijo, “probablemente vean solo a un puñado de estos pacientes,” lo que hace que estudios como éste sean importantes para recopilar más información sobre ellos y su pronóstico a largo plazo.

Añadió que también es importante tener en cuenta la calidad de vida de los supervivientes a una angina refractaria.

“Aquí parte del problema es que estos pacientes fueron derivados a un centro terciario, lo que significa que su calidad de vida no era buena, para empezar,” concluyó. Así que el hecho de que busquen ayuda y no tengan buenas opciones [al margen de protocolos experimentales] sigue siendo un problema. La mortalidad total descrita en este estudio podría ser menor de lo descrito anteriormente pero, bajo ningún concepto, nos está diciendo que 1/5 parte de los pacientes en torno a los 60 años vaya a morir 5 años después.”

Detalles del Estudio

En total, el 72.4% de los pacientes se habían sometido, con anterioridad, a una CABG, el 74.4% a una PCI, el 72.6% tenía antecedentes de IM, el 78.3% de EAC en 3 vasos, el 23.0% disfunción VI de modearada a severa y el 32.6% ICC.

 

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Fuente:
Henry TD, Satran D, Hodges JS, et al. Long-term survival in patients with refractory Angina. Eur Heart J. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Henry, Mukherjee y Kirtane no declararon conflicto de interés alguno.

 

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