La Mortalidad Varía según el Método de Revacularización en Pacientes a Diálisis
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Los pacientes a diálisis que se someten a cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG) tienen una mayor mortalidad intra hospitalaria que los que reciben un stent liberador de fármacos (SLF), según un extenso estudio observacional de patrones de práctica norteamericana publicado en Internet el pasado 9 de abril de 2013 en Circulation. La CABG se asoció, no obstante, a una mejor supervivencia a largo plazo, así como a una menor necesidad de tener que repetir la revascularización.
El Dr. Charles A. Herzog, de la Universidad de Minnesota, Minneapolis (Minneapolis, MN), y sus colegas utilizaron el Sistema de Datos Renales de EE.UU. para identificar a 23.033 pacientes de Medicare a diálisis sometidos a CABG (n = 6.178) o en quienes se implantaron SLF (n = 11.844) o stents de metal desnudo (SMD) (n = 5.011) entre 2004 y 2009; 4.521 de las cirugías CABG, (el 73%) se realizaron mediante injertos mamarios internos (IMI). Los pacientes sometidos a CABG solían ser más jóvenes que los pacientes sometidos a PCI y menos propensos a padecer hipertensión como 1ª causa de insuficiencia renal.
En Líneas Generales, la CABG es Buena
La mortalidad intra hospitalaria para la CABG fue la más alta de todas (8.2%) y la más baja para los SLF (2.7%), siendo intermedia para los SMD (4.9%; P < 0.0001 frente a los SLF). No obstante, en el análisis Kaplan-Meier, la CABG ofreció la mayor supervivencia a largo plazo (tabla 1).
Tabla 1. Estimaciones Kaplan-Meier para la Supervivencia
|
1 Año |
2 Años |
5 Años |
CABG |
70% |
57% |
28% |
SLF |
71% |
53% |
24% |
SMD |
63% |
48% |
19% |
Además, la mortalidad intra hospitalaria fue numéricamente más baja para los pacientes CABG que recibieron un IMI que para los que recibieron otro tipo de injerto (7.8% frente al 9.3%; P = 0.059). A los 2 años, el uso de un IMI confirió una importante ventaja sobre la supervivencia entre aquellos pacientes sometidos a la CABG (59.6% frente al 50.6%; P < 0.0001).
Más de la mitad (55.1%) de las 14.000 muertes ocurridas fueron por causas cardiovasculares y el 9.6% por infecciones, que fue la causa de mortalidad más frecuente en pacientes CABG que en pacientes PCI. El abandono de la diálisis provocó el 7.4% de las muertes.
Los predictores independientes de mortalidad fueron una mayor edad, una duración más prolongada de la diálisis y las comorbilidades; la raza afroamericana se asoció a una menor mortalidad para la CABG (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.88; IC del 95% 0.81-0.95; P = 0.0009), los SLF (CRI 0.87; IC del 95% 0.82-0.91; P < 0.0001) y para los SMD (CRI 0.86; IC del 95% 0.79-0.94; P = 0.006).
Se hizo necesaria una nueva revascularización en el 12.5% de los pacientes CABG, en el 28.7% de los pacientes SLF y en el 24.9% de los pacientes SMD.
Durante el curso del período de estudio, el número total de revascularizaciones anuales descendió de 4.347 en 2004 a 3.344 en 2009. Aunque la proporción de intervenciones CABG se mantuvo estable en torno al 25%-30%, los SLF se utilizaron con mayor frecuencia que los SMD hacia el inicio del estudio, de 2004 a 2006, en torno al 59% frente al 15% de todas las intervenciones, respectivamente. Patrón que cambió abrúptamente a partir de 2007, cuando el uso de SMD aumentó en casi un 85% y el uso de SLF descendió en casi un 41%. Los datos preliminares de 2010 no incluidos en el presente análisis sugieren un repunte de los SLF.
Los SLF podrían ser Válidos cuando los Injertos Mamarios No son una Opción
Los investigadores advierten a la hora de hacer comparativas directras entre los 3 tipos de intervenciones, dado que la opción de tratamiento en la práctica clínica depende de variables complejas relacionadas con el paciente y con la propia lesión que no pueden captarse en una base de datos administrativa. “Para poder extraer conclusiones que puedan aplicarse, directamente, a la práctica clínica, un estudio prospectivo y aleatorizado sería el método ideal para evaluar los resultados comparativos de los pacientes a diálisis sometidos a PCI con un SLF frente a cirugía CABG,” advierten.
Dicho lo cual, el Dr. Dr. Herzog y sus colegas proponen que los “SLF podrían ser una opción interesante en pacientes a diálisis en quienes un IMI…no es una opción apropiada en la estrategia de revascularización, o en quienes se cree que la esperanza de vida total es limitada.
“Para algunos pacientes, la PCI con SLF podría ser preferible,” continuan, “ya que la mayor mortalidad preoperatoria (y, probablemente, la morbilidad) de la CABG podría considerarse una opción inferior, a pesar de una posible mayor supervivencia a largo plazo.”
Estas sutiles decisiones ponen de manifiesto la necesidad de llevar a cabo un “abordaje multidisciplinar por parte del equipo cardíaco,” advierten los investigadores.
Los Pacientes a Diálisis son Distintos
Además, el estudio subraya que la falta de beneficios a largo plazo observada con los SLF en esta población de pacientes confirma las características únicas de los pacientes que padecen enfermedad renal en fase terminal y cuyas lesiones, a menudo, presentan calcificaciones severas y engrosamiento de la íntima media. También se observa más hiperplasia neointimal y pérdida tardía de luz en este subgrupo, además de índices más altos de reestenosis intra-stent, que, por cierto, suele ser difusa.
“Por último, los factores patofisiológios que subyacen en el proceso de aterosclerosis acelerada también predisponen a la trombosis del stent, un fenómeno especialmente preocupante con los SLF,” concluyen los investigadores.
Fuente:
Shroff GR, Solid CA, Herzog CA. Long-term survival and repeat coronary revascularization in dialysis patients following surgical and percutaneous coronary revascularization with drug-eluting and bare metal stents in the United States. Circulation. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Herzog no declaró conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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