La PCI Multivaso es Mejor que la PCI solo Causante en Pacientes STEMI en Shock y Parada Cardíaca
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Las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) más extensivas podrían mejorar los resultados clínicos de aquellos pacientes críticos que sufren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y padecen enfermedad multivaso, según un estudio publicado en Internet el pasado 23 de enero de 2013, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.
Para el estudio prospectivo, el Dr. Darren Mylotte, MD, del Instituto Hospitalario Jacques Cartier (Massy, Francia), y sus colegas analizaron a 266 pacientes víctimas de STEMI en parada y shock cardiogénico reanimados tratados en 5 centros franceses entre 1998 y 2010. En total, 169 (63.5%) padecían enfermedad multivaso.
Más Revascularización Mejora la Supervivencia
Los pacientes con enfermedad de un único vaso (36.5%) tenían una mayor supervivencia a los 6 meses que aquellos que padecían enfermedad multivaso (29.6% frente al 42.3%; P = 0.032).
De los pacientes que padecían enfermedad multivaso, el 60.9% (n = 103) fueron sometidos a una PCI solo en el vaso causante y el 39.1% restante (n = 66) a una PCI primaria multivaso. Aquellos pacientes que solo se sometieron a la PCI en el vaso causante arrojaron una mayor incidencia del flujo TIMI grado 0 (75.7% frente al 56.1%; P = 0.011) y localización de la arteria coronaria derecha de la arteria infartada (30.1% frente al 15.2%; P = 0.029).
La supervivencia a los 6 meses (punto final primario) mejoró más en aquellos pacientes que se sometieron a una PCI multivaso que en aquellos que se sometieron a una PCI solo en el vaso causante (43.9% frente al 20.4%; P = 0.0017). La ventaja de la supervivencia se vio condicionada por un descenso del compuesto de parada cardíaca recurrente y muerte por shock con la PCI multivaso (50.0% frente al 68.0%; P = 0.024).
En el análisis multivariable, el éxito de la PCI en la arteria culpable (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.54; IC del 95% 0.34-0.85; P = 0.009) así como la PCI primaria multivaso (CRI 0.53; IC del 95% 0.36-0.80; P = 0.002) se asociaron a un descenso de la mortalidad a los 6 meses para todos aquellos pacientes con enfermedad multivaso.
El Tratamiento a la Carta sigue siendo la Clave
“Los resultados de este estudio sugieren que una revascularización directa más completa tiene el potencial de mejorar los resultados de estos pacientes tan gravemente enfermos,” aseguran el Dr. Mylotte y sus colegas.
Pero en última instancia, añaden, “la estrategia de revascularización para cada paciente víctima de un STEMI y que entra en shock cardiogénico debe ser individualizada. En aquellos pacientes con enfermedad multivaso, el estado hemodinámico debería de volver a valorarse tras la PCI de la arteria infartada. Si persiste dicho shock cardiogénico, debería de considerse la PCI primaria multivaso, dependiendo de la complejidad de la lesiones no causantes así como de su capacidad de inducir isquemia miocárdica.”
Este estudio ofrece evidencias preliminares de que esta estrategia podría mejorar los resultados clínicos, concluyen, “avalando, así, lo que las directrices que dirigen la práctica clínica proponen, intuitivamente, y que llevan a cabo por médicos de todo el mundo, y, además, subraya la necesidad de realizar ensayos aleatorizados dotados de las herramientas necesarias para definir el papel que juega una revascularización más completa en estos pacientes tan gravemente enfermos.”
Grandes Avances en el Tratamiento de ‘los Más Enfermos de entre los Más Enfermos’
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Karl B. Kern, de la Universidad de Arizona (Tucson, AZ), advierte que los resultados son “consistentes con la cada vez mayor base de datos que tenemos de estudios de cohorte que revelan notables mejoras de los resultados con una atención post-reanimación más agresiva.”
Aunque esto es algo ya sugerido en el pasado, el Dr. Kern añade que, el presente estudio representa la “primera evidencia clínica de eficacia que tenemos derivada de este abordaje. Quizá tuvieron éxito al revelar semejante mejora porque la población estudiada era una población de altísimo riesgo.”
Alaba a los autores del estudio por ser “pioneros desde Paris que han cambiado el listón en lo que al tratamiento de los cardiopatas ‘más enfermos de entre los más enfermos’ se refiere. Aunque el Dr. Kern espera que esta terapia termine por extrapolarse a los pacinetes post-parada cardíaca de otras regiones, advierte que “probablemente esto solo ocurra cuando reconozcamos la importancia que tiene una revascularización completa de urgencia en este subgrupo de pacientes STEMI tan enfermos.”
Alguna Evidencia es Mejor que Ninguna
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, del Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que aunque las directrices recomiendan la PCI multivaso en pacientes en shock cardiogénico, “nunca ha sido sencillo encontrar evidencias a este respecto. Y, aunque esto no es muy convincente, en cierta forma sí es una evidencia.”
Aún con las directrices, concluyó el Dr. Brener, “se aprecia un notable sesgo de selección sobre quién consigue qué” ya que la mayoría de pacientes del estudio fueron sometidos a una PCI en un único vaso. “Es difícil estar seguro de que uno está comparando manzanas con manzanas,” añadió. “Aunque sí es una posibilidad que merece la pena intentar y descartar del grupo que tenían; además no hay ningún otro dato alternativo que sugiera lo contrario.”
Reconociendo la dificultad de realizar un verdadero ensayo aleatorizado en este grupo de pacientes, dijo que un estudio prospectivo sí podría arrojar una confirmación clínica más sólida al respecto.
Detalles del Estudio
En total, la muerte en el laboratorio de cateterización o a las 24 horas del ingreso hospitalario sobrevino en el 7.9% y 29.3% de los pacientes, respectivamente. Una pequeña proporción de pacientes sufrieron un nuevo infarto (1.9%) o fueron sometidos a una nueva PCI de urgencia (3.8%). Las paradas cardíacas recurrentes intra hospitalarias tras la PCI primaria sobrevinieron en casi 1/3 parte de los pacientes (32.7%).
Fuentes:
1. Mylotte D, Morice M-C, Eltchaninoff H, et al. Primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction, resuscitated cardiac arrest, and cardiogenic shock: The role of primary multivessel revascularization. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.
2. Kern KB. ST-segment elevated myocardial infarction, cardiac arrest, and cardiogenic shock: An interventional triumvirate of opportunity. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Mylotte dijo haber recibido fondos de movilidad de Merck Sharp & Dohme.
- Los Dres. Kern y Brener no declararon conflicto de interés alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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