La PCI Reduce la Mortalidad Intra Hospitalaria en Nonagenarios víctimas de STEMI
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En pacientes > 90 años que sufren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) se asocian a una menor mortalidad intra hospitalaria, según una carta de investigación publicada en Internet el pasado 30 de enero de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Según el informe, el uso de PCI en esta población de pacientes también se ha duplicado desde 2004.
Investigadores dirigidos por el Dr. Mahendra K. Mandawat, del Centro Médico de Veteranos Charlie Norwood (Augusta, GA), realizaron un análisis transversal de pacientes dados de alta entre 2004 y 2008 en el Programa sobre Costes y Uso de la Asistencia Sanitaria de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (HCUP-NIS). Los investigadores recopilaron datos de 33.644 ingresos hospitalarios de pacientes > 90 años víctimas de un cuadro de STEMI.
El índice total de utilización de las PCI estuvo en torno al 16.9%, siendo mayores estos índices en los varones, en aquellos con comorbilidades menores así como en pacientes atendidos en grandes hospitales universitarios metropolitanos (P < 0.0001 para cada comparativa). Además, el índice de uso de las PCI en todo el grupo de pacientes se duplicó durante el período de estudio (tabla 1).
Tabla 1. Uso de PCI Use por Añoa
|
No PCI |
PCI |
2004 |
87.7% |
12.3% |
2005 |
87.4% |
12.6% |
2006 |
83.3% |
16.7% |
2007 |
79.9% |
20.1% |
2008 |
75.3% |
24.7% |
a P < 0.0001 para cada comparativa (PCI frente a no PCI).
El índice total de mortalidad intra hospitalaria fue del 24.6% con un número necesario para tratar de 8.77. La mortalidad fue más baja en aquellos pacientes sometidos a PCI (15.1% frente al 26.5%; P < 0.001), y en una comparativa de la mortalidad total entre los períodos precoz (2004/2005) y tardío (2007/2008), la mortalidad descendió con el paso del tiempo (del 25.5% al 24.1%; P < 0.001). En el análisis multivariado, la PCI siguió asociándose a una menor mortalidad (cociente de probabilidades-CP 0.47; IC del 95% 0.44-0.51) incluso después de ajustar por datos demográficos, comorbilidades y características hospitalarias.
Las PCI “podrían beneficiar a un mayor número de nonagenarios víctimas de cuadros de STEMI, aunque todavía hemos de investigar la cuestión más a fondo,” concluyen el Dr. Mandawat y sus colegas. “La estratificación del riesgo y los resultados a largo plazo del tratamiento PCI frente a no-PCI contra los cuadros de STEMI son áreas importantes que serán objeto de futuras investigaciones.”
Se Necesitan Avances para Entender la Fragilidad
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Mandawat dijo que esperaba que la PCI redujese la mortalidad pero “le sorprendió la magnitud del beneficio observado.”
Los resultados deberían de servir para cambiar la práctica clínica, continuó, añadiendo que como no se ha realizado ningún ensayo aleatorizado en este grupo de pacientes y no hay ninguna directriz oficial sobre el tratamiento a seguir, las decisiones se dejan a criterio de cada cual. “Lo que estamos viendo es un enorme descenso del riesgo, incluso en esta población…yo diría que los hallazgos terminarán por materializarse en las directrices y terminaremos por someter a los nonagenarios a muchas más PCI,” comentó el Dr. Mandawat.
No obstante, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que no es fácil extraer conclusions de este análisis. “Sobre todo en esta población de pacientes, si comparas a aquellos que se sometieron a la intervención con los que no se sometieron, la comparativa es tremendamente confusa,” dijo. “Suelen ser pacientes tan frágiles y tan débiles….que esperas que los que acaben en el laboratorio de cateterismo, en la mayoría de los casos, vayan a ser pacientes, inherentemente, más sanos que los que no son derivados a dicho laboratorio.”
Aún así, las decisiones sobre la intervención son cada vez más importantes a medida que va envejeciendo la población, observó el Dr. Kirtane, adviriendo que “son personas que han sobrevivido por encima de los 90 años y que tienen buena calidad de vida. Así que creo que el hecho de que haya doctores que someten a estos pacientes a PCI nos dice que no deberíamos de discriminar solo en función de la edad.”
El Dr. Mandawat añadió que todos los pacientes del estudio se dividieron por las comorbilidades y que “confirmamos los beneficios incluso después de ajustar las comorbilidades.”
El Uso de SLF No Influyó en los Resultados
Analizando el período del estudio, el Dr. Kirtane también se refirió a la probabilidad de que el tipo de stent influyese en los resultados. “No me sorprendería escuchar que a la mayoría de pacientes muy ancianos se les implante un stent de metal desnudo (SMD),” dijo, añadiendo que el ensayo XIMA, que estudió la reestenosis en octagenarios implantados tanto SMD como con stents liberadores de fármacos (SLF) es el “único ensayo que podemos utilizar para informar nuestra decisión.”
Aún así, no hay mucha información adicional que podamos extraer del XIMA, comentó el Dr. Kirtane. “Para poder determinar la completa efectividad de un SLF el paciente debe sobrevivir, al menos, un año,” dijo, añadiendo que, en el estudio, la incidencia de la mortalidad no cardíaca fue alta porque las comorbilidades de los pacientes, también, fueron mayores.
El Dr. Mandawat y sus colegas no recopilaron datos sobre los tipos de stent, aunque el Dr. reconoció que la transición de SMD a SLF probablemente ocurrió en mitad del período de estudio. Aún así, “en el primer período de 2004, 2005 y 2006, los beneficios observados fueron evidentes,” dijo.
La tarea más importante que tenemos por delante es similar a lo que ha de suceder en el campo de la TAVR, según el Dr. Kirtane. “Es importante ser capaces de intentar mejorar a la hora de determinar el estado de fragilidad general de los pacientes así como la probabilidad que tienen de recuperación,” concluyó, añadiendo que esto es difícil en pacientes víctimas de un STEMI por una cuestión de tiempo. “Por otro lado, algunos de estos pacientes, especialmente para los que son víctimas de grandes infartos potencialmente salvables, tienen mucho que ganar en el laboratorio de cateterismo.”
Detalles del Estudio
La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 92.64 años, siendo la mayoría (71.3%) mujeres. De estos, el 19.3% presentaba comorbilidades menores, el 70.5% comorbilidades moderadas y el 10.2% comorbilidades de carácter severo.
Fuente:
Mandawat A, Mandawat A, Mandawat MK. Percutaneous coronary intervention after ST-segment elevation myocardial infarction in nonagenarians: Use rates and in-hospital mortality. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Mandawat y Kirtane no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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