La Práctica Contemporánea de Implantación de Stents Carotídeos se asocia a Índices Bajos de Episodios Adversos
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En Estados Unidos, la implantación de stents carotídeos (CAS) para el tratamiento de la enfermedad sintomática y asintomática se asocia a indices bajos de episodios adversos en muchos centros que utilizan 3 sistemas específicos de stents/dispositivos de protección embólica, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 15 de enero de 2014, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.
El Dr. Jay Giri, del Hospital Universitario de Pennsylvania (Philadelphia, PA), y sus colegas analizaron datos del Registro Nacional de la Base de Datos Cardiovascular (NCDR) de 12.135 intervenciones CAS consecutivas llevadas a cabo entre enero de 2007 y marzo de 2012. Se utilizaron los siguientes sistemas de stent y dispositivos de protección embólica (siendo “otros” el 22% de los casos):
- Xact/Emboshield (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL; n = 3.507)
- Precise/Angioguard (Cordis Corporation; Bridgewater; NJ; n = 2.696)
- Acculink/Accunet (Abbott; n = 2.617)
- Protégé/SpiderFx (ev3 Endovascular, Plymouth, MN; n = 453)
- Wallstent/Filterwire (Boston Scientific, Natick, MA; n = 213)
La mayoría de los pacientes (72.7%) recibieron tratamiento con los sistemas Xact, Precise o Acculink. Los stents, además, se utilizaron conjuntamente con un dispositivo de protección embólica aprobado por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) en el 78.2% de los casos.
En los análisis no ajustados, el sistema Precise/Angioguard se asoció a una tendencia hacia más mortalidad y ACV intrahospitalarios (resultado primario) comparado con los sistemas Acculink/Accunet (P = 0.058) y Xact/Emboshield (P = 0.14). No obstante, no se observó diferencia alguna en este resultado entre el Acculink/Accunet y el Xact/Emboshield (P = 0.63). Los índices más altos de ACV se observaron con el sistema Precise/Angioguard, comparado con el Xact/Emboshield (P = 0.02), si bien el primero mostró una cierta tendencia algo más alta que el sistema Acculink/Accunet(P = 0.06; tabla 1).
Tabla 1. Índices No Ajustados de Episodios Adversos Intrahospitalarios según el Sistema de Implantación de Stent Carotídeo Utilizado
|
Acculink/Accunet (n = 2,617) |
Precise/Angioguard |
Xact/Emboshield |
P para la Tendencia |
Mortalidad/ACV |
1.8% |
2.5% |
1.9% |
0.12 |
Mortalidad |
0.3% |
0.4% |
0.4% |
0.89 |
ACV |
1.6% |
2.3% |
1.7% |
0.08 |
Los análisis ajustaron por las características basales mantuvieron estos resultados, sin observarse diferencia alguna entre los 3 sistemas de stents utilizados con mayor frecuencia en lo que al resultado primario se refiere (tabla 2).
Tabla 2. Riesgo Ajustado del Resultado Primario entre Sistemas
|
CP (IC del 95%) |
Valor P |
Precise/Angioguard frente a Acculink/Accunet |
1.48 (0.89-2.47) |
0.065 |
Precise/Angioguard frente a Xact/Emboshield |
1.16 (0.77-1.76) |
0.38 |
Xact/Emboshield frente a Acculink/Accunet |
1.28 (0.82-1.97) |
0.18 |
Los resultados a 30 días, disponibles en el 78% de la cohorte, fueron similares a los índices de episodios intrahospitalarios, observándose una cierta tendencia hacia más ACV/muerte con el sistema Precise/Angioguard
Cuesionando los Sistemas
El estudio viene a confirmar que, en su mayoría, los médicos utilizan stents con el correspondiente dispositivo de protección embólica recomendado por la FDA, aseguran el Dr. Giri y sus colegas. Las razones para ello podrían ir desde la comodidad del propio operador, hasta restricciones en el reembolso, pasando por monitorizaciones post-comercialización en curso. No obstante, añaden que “es posible que una estrategia de selección de stents carotídeos y dispositivos de protección embólica, según las características quirúrgicas, pudiera beneficiar a operadores y pacientes.”
Además, los autores asemejan el patrón actual de uso a “una situación en la que los operadores intervencionistas coronarios podrían usar solo un único alambre-guía con un stent a juego y no elegir stents y alambres-guías independientemente el uno del otro, cada uno adaptado óptimamente a cada situación anatómica con la que se encuentre el operador.”
Una limitación del estudio, según los autores, fue la falta de una valoración, por separado, de los efectos sobre los resultados que podrían haberse asociado a cada stent o dispositivo de protección embólica.
“Nuestro estudio sugiere que una atención continuada sobre las características tanto del stent como del filtro distal [dispositivo de protección embólica] probablemente no se asocie a índices de episodios drásticamente mejorados, por lo que tanto los esfuerzos encaminados en reducir los ACV perioperatorios han de centrarse en otras cuestiones,” concluyen. “Teniendo en cuenta la curva de aprendizaje asociada a la implantación de stents carotídeos, la comodidad del operador con los sistemas individuales de implantación de stents así como con la selección de casos probablemente sea más importante a la hora de reducir los índices de episodios que las diferencias técnicas observadas entre los distintos dispositivos.”
‘Contribuciones Importantes’
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Paul T. Vaitkus, del Centro Médico de Veteranos Bay Pines (Bay Pines, Florida), dijo que el “estudio aporta varias contribuciones importantes a la literatura médica,” incluido:
- Una “revisión muy representativa” del uso de CAS en EE.UU.
- Estimaciones por puntos de los índices de complicaciones intrahospitalarias que pueden “servir a modo de puntos de referencia para programas de evaluación de la calidad…así como para guiar la evaluación de nuevas tecnologías en el futuro.”
- Datos comparativos de los resultados “hasta un punto que supere los últimos intentos hechos.”
El Dr. Vaitkus observa que los índices de complicaciones descritos en el estudio fueron “razonablemente bajos,” si bien comenta que el estudio nunca indica, explícitamente, cuáles fueron estos índices de complicaciones. Aún así, “la práctica de la CAS en el mundo real valora, favorablemente, lo ya demostrado, en el pasado, en importantes ensayos clínicos y registros,” concluye.
Fuentes:
1. Giri J, Kennedy KF, Weinberg I, et al. Comparative effectiveness of commonly used devices for carotid artery stenting: An NCDR (National Cardiovascular Data Registry) analysis. J Am Coll Cardiol Intv. 2014;Epub ahead of print.
2. Vaitkus PT. Contemporary carotid stenting: Comparative effectiveness research from the NCDR (National Cardiovascular Data Registry). J Am Coll Cardiol Intv. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares.
- Los Dres. Giri y Vaitkus no declararon conflicto de interés alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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