En lo que es la primera revisión a gran escala desde 2004, las nuevas directrices para el manejo de los cuadros de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) se centran en la toma de deciciones clínicas en todas las fases, desde una evaluación precoz de los síntomas hasta la planificación de los cuidados post-hospitalización

Redactadas por un panel de expertos de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología (ACCF) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA), las directrices se publicaron simultáneamente en Internet el pasado 17 de diciembre de 2012, previo a su edición impresa en Circulation y en el Journal of the American College of Cardiology. Las recomendaciones se desarrollaron en colaboración con el Colegio Americano de Médicos de Emergencias (ACEP) y la Sociedad para el Estudio de las Angiografías y las Intervenciones Cardiovasculares (SCAI).

Según el presidente de comité de redacción, el Dr. Patrick T. O’Gara, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts), el ámbito de actuación de las actuales directrices se redujo a propósito a fin de ofrecer una herramienta más ajustada para los médicos para el manejo de los pacientes con cuadros de STEMI. “El documento es más corto en longitud y más específico en su lenguaje,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. Y contiene gráficos en color que indican la clase de recomendación y el nivel de evidencia así como numerosas tablas y algoritmos que ayudan en la práctica clínica, añadió.

El intento por lograr una reperfusión precisa y en el momento adecuado empieza prestando atención a la respuesta al debut de los síntomas, dijo el Dr. O´Gara. “Los datos de registro son muy aleccionadores y la verdad es que no hemos tratado desde hace 7-10 años los retrasos asociados a cada paciente,” advirtió.  De aquí que las directrices animen a los proveedores a ayudar a los pacientes de alto riesgo así como a sus familias y amigos a reconocer los síntomas de un cuadro de STEMI y a tener un plan de contingencia ante un cuadro de dolor torácico. También recomiendan que los pacientes sean trasladados al hospital en ambulancia. Además, a fin de facilitar una evaluación y activación rápidas del equipo que va a realizar la PCI, el personal de los servicios médicos de emergencias debería someter a los pacientes sospechosos a un ECG sobre el terreno.

La PCI Primaria, el Tratamiento Elegido

En términos de tratamiento, el Dr. O´Gara dijo que a diferencia de las directrices anteriores que sugerían usar PCI o fibrinolisis dependiendo de las circunstancias clínicas, el grupo de trabajo “quería dejar muy claro que la PCI primaria es la estrategia de reperfusión preferida, siempre y cuando se realice de forma precisa y en el momento adecuado y por operadores experimentados.” Añadió que también querían aclarar dudas como cuándo es el mejor momento de iniciar la terapia fibrinolítica, dando un valor de corte de 2 horas desde el primer contacto médico.

Además, las directrices ahora recomiendan que todos los pacientes sometidos inicialmente a fibrinolisis debería de ser derivados para ser sometidos a angiografía y revascularización, si procede, con independencia de si la reperfusión tuvo o no éxito, dijo el Dr. O´Gara, advirtiendo que iteraciones anteriores se centraron en pacientes cuya terapia fibrinolítica fracasó o experimentó reoclusión tras la terapia lítica.

En su mayor parte, las recomendaciones sobre el uso de agentes antitrombóticos permanecen inalteradas desde 2009 hasta nuestros días, dijo el Dr. O´Gara. Una excepción, advirtió, es la preferencia por dosis de mantenimiento con 81 mg de aspirina para todos aquellos pacientes que se sometena a unas PCI.

Otra área que recibe mucha atención en las actuales directrices es la parada cardíaca extrahospitalaria, dijo el Dr. O´Gara. Por ejemplo, “queríamos resaltar el beneficio de la hipotermia terapéutica en la mejora de los resultados neurológicos así como en la necesidad de instaurar rápidamente dicho tratamiento,” comentó.

Las directrices también abordan el tema del manejo de la esternosis arterial sin infarto. “Un razonable cuerpo de evidencias” recomienda demorar el tratamiento varias semanas después de recibir el alta hospitalaria, dijo el Dr. O´Gara.

Enfatizando los Cuidados Post-Hospitalarios

Por último, “en una era de organizaciones responsables y pagos en conjunto com ésta es importante poner atención a las transiciones en los cuidados que se prestan,” dijo el Dr. O´Gara. Antes del alta, previo a la evaluación del riesgo, incluida la medición de la función VI, los pacientes deberían de recibir un plan integral de cuidados que incluya:

• Derivación para rehabilitación cardíaca
• El manejo de comorbilidades con cambios en el estilo de vida y fármacos empíricos.
• Soporte psicológico y social, educación familiar y seguimiento por parte de proveedores.

En líneas generales, es importante para los pacientes STEMI que los cuidados médicos incorporen mecanismos para la mejora continua de la calidad, dijo el Dr. O´Gara, como por ejemplo, participando en registros estatales o nacionales que arrojen datos, información y puntos de referencia frente a otros programas.

“Vemos un futuro en el que cada vez sobrevivan más pacientes con menos daños cardíacos con la consiguiente independencia y funcionalidad durante años. Esperamos que las directrices aclaren cuáles son las mejores prácticas para los proveedores sanitarios en un continuo de pacientes que presentan cuadros de STEMI,” concluyó el Dr. O´Gara en su comunicado de prensa.

 

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Fuentes:
1. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2012;Epub ahead of print.

2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: Executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaración:

• El Dr. O’Gara no declaró conflicto de interés económico alguno.

 

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