La Regurgitación Mitral Moderada-Severa Señala un Mayor Riesgo de Mortalidad Post-TAVR
Entre
pacientes sometidos a intervenciones TAVR (sustituciones de la válvula aórtica
mediante técnicas transcatéter) la regurgitación mitral (RM) concomitante de
carácter entre moderado y severo a nivel basal se asoció a un mayor riesgo de
mortalidad a los 30 días y al cabo de un año, según un estudio publicado el
pasado 9 de junio de 2015, previo a su edición impresa en Heart. La severidad de la RM mejoró en casi la mitad de estos pacientes
post-TAVR, observándose mayores ganancias en aquellos que recibieron válvulas
de balón expandible.
El Mensaje A pesar de sus limitaciones, el gran tamaño de la muestra y la solidez de los resultados “revelan, claramente, la necesidad de realizar una evaluación crítica continua de la RM durante la valoración de pacientes candidatos a someterse a una intervención TAVR,” aseguran los autores. |
“Tanto los efectos como los cambios en la RM en candidatos a ser sometidos a intervenciones TAVR deberían de tenerse en cuenta en la toma de decisiones clínicas, quirúrgicas así como durante el proceso de seguimiento de un grupo de pacientes que plantea semejante reto,” aseguraron el Dr. Josep Rodés-Cabau, del Instituto de Pulmón y Corazón de Quebec (Ciudad de Quebec, Canadá) y sus colegas. “Además, la posibilidad de realizar intervenciones de doble válvula debería de tenerse en cuenta en tales casos, sobre todo en presencia de RM severa en pacientes de riesgo moderado o alto pero nunca de riesgo quirúrgico prohibitivo.”
Los investigadores realizaron un meta análisis que incluyó 8 estudios (2 ensayos controlados aleatorizados-ECA y 6 registros nacionales) con un total de 8.015 pacientes a fin de valorar la relación existente entre la RM significativa, definida como de carácter moderado o severo, y la mortalidad. También se incluyeron 9 estudios observacionales, con un total de 1.278 pacientes, a fin de evaluar los cambios ocurridos en la RM tras la intervención TAVR.
La RM significativa a nivel basal se asoció a un aumento de la mortalidad a los 30 días (CP-cociente de probabilidades 1.49; IC del 95% 1.16-1.92) y al cabo de un año (CRI-cociente de riesgos instantáneos 1.32; IC del 95%1.12-1.55) tras la intervención TAVR, si bien se observó una notable heterogeneidad entre los distintos estudios (P < .05). La relación existente entre la RM y la mortalidad no varió entre las válvulas auto-expandibles y las de balón expandible en ningún momento.
A nivel basal, la severidad de la RM se catalogó de inexistente en el 18.7%, leve en el 40.5%, moderada en el 30.2% y severa en el 10.6%. Durante un seguimiento medio que se hizo de 180 días, la severidad de la RM mejoró en el 22.5% de los pacientes, manteniéndose inalterable en el 70.0% y empeorando en el 7.6%.
Poco más de la mitad de los pacientes con RM moderada-severa a nivel basal (50.5%) tuvieron una menor severidad con el paso del tiempo; no obstante, el índice fue mayor en los pacientes que recibieron una válvula de balón expandible frente a una autoexpandible (del 66.7% frente al 40.8%; P = .001).
Mucha Heterogeneidad en el Efecto que ejerce la RM sobre la Mortalidad
El impacto que ejerce la RM concomitante sobre los resultados clínicos tras una intervención TAVR no se ha examinado de forma sistemática, según los autores y estudios anteriores han arrojado resultados contradictorios. Además, se ha descrito una amplia variación en torno a la mejora de la severidad de la RM tras la intervención.
La heterogeneidad observada en el efecto que ejerce la RM significativa sobre la mortalidad a los 30 días descrita en el meta análisis “se vio condicionada, principalmente, por las diferencias existentes entre los estudios de válvulas de balón expandible y válvulas auto-expandibles, siendo los datos de estas últimas más homogéneos en el efecto global que ejerce la RM significativa sobre la mortalidad precoz, aseguraron el Dr. Rodés-Cabau y sus colegas. “Esta heterogeneidad entre los estudios podría explicarse, en parte, tanto por la alta proporción de RM severa de algunos estudios (en torno al 6%-9%) comparado con otros (un 2%) como por el mayor riesgo asociado a grados más altos de severidad en la RM.”
Con seguimientos más largos de hasta un año de duración, añaden los autores “esta discrepancia entre los estudios podrían asociarse, en parte, al reto de la cuantificación de la RM así como a la falta de un laboratorio central para la valoración de la severidad de la RM.”
Las Comparativas entre Válvulas No son Concluyentes
Los autores sugieren que varios factores podrían estar detrás de la mayor probabilidad de mejorar la RM de carácter entre moderada y severa entre los pacientes que recibieron una válvula de balón expandible.
“Se ha sugerido que el marco más largo de las válvulas autoexpandibles podría interferir, físicamente, en la valva anterior del aparato mitral, aunque esto no ha podido ser confirmado en una reciente serie extensa de CoreValve,” aseguran. “El sistema CoreValve se asoció a un mayor grado de regurgitación aórtica paravalvular post-TAVR y podría mantener la sobrecarga del volumen y contribuir a una menor mejora de la RM en tales pacientes. Además, la implantación de las válvulas autoexpandibles se asoció tanto a un mayor grado de bloqueo de rama izquierda como a la necesidad de implantación de un marcapasos, lo cual podría, de hecho, acarrear asincronía VI, un efecto negativo sobre el remodelado VD y una mejoría de la RM.”
No obstante, advierten los autores, “la comparativa entre los dos tipos de prótesis deberían de interpretarse con cautela debido a la naturaleza observacional de los estudios incluidos en el meta análisis así domo a la falta de datos aleatorizados.”
De hecho, el meta análisis se vio limitado ya que incluyó, en su mayoría, estudios observacionales, hubo una importante heterogeneidad en los hallazgos de mortalidad entre los distintos estudios, se utilizaron múltiples métodos de gradación para valorar la severidad de la RM, no hubo datos disponibles en el laboratorio principal de ecocardiografías ni información disponible sobre la etiología de la RM (funcional frente a orgánica), según los investigadores.
“A pesar de estas limitaciones, tanto el gran tamaño de la muestra como la solidez de nuestros resultados revelan la necesidad de realizar una evaluación crítica continuada de este problema a la hora de evaluara a los pacientes candidatos a ser sometidos a una intervención TAVR,” concluyen.
Nota: El coautor del estudio Dr. Martin B. Leon, es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma TCTMD.
Fuente:
Nombela-Franco L, Eltchaninoff H, Zahn R, et al. Clinical impact and evolution of mitral regurgitation following transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis. Heart. 2015;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Rodés-Cabau dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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