La Reparación Mitral Percutánea parece Duradera y Segura en los Resultados a 5 Años del EVEREST II

Aunque los pacientes con regurgitación mitral (RM) sometidos a reparación percutánea probablemente son más propensos que los sometidos a cirugía a precisar una segunda intervención durante el primer año, el seguimiento a largo plazo revela que el dispositivo es seguro y duradero con índices comparables de nuevas intervenciones en los últimos años, según los resultados finales del ensayo EVEREST II. No obstante, sigue habiendo dudas y críticas en torno a algunos de los importantes criterios de inclusión y en torno a la opción de punto final primario.

Los resultados a 5 años se publicarán el próximo 29 de diciembre en el número del Journal of the American College of Cardiology.

Refiriéndose a los resultados a 5 años, el Dr. Ted Feldman, del Sistema de Salud de la NorthShore University (Evanston, Illinois), dijo a TCTMD que el principal mensaje que esto nos deja es que a los 5 años, todos los resultados más importantes tanto para la cirugía como para Mitraclip son casi idénticos.

“La sorpresa es que nuestros colegas del campo quirúrgico habían predicho que sin una anuloplastia, Mitraclip no sería duradero, pero aquí estamos cinco años después. Entre el primer y el quinto año, la RM residual basal existente empeoraron y, curiosamente, las dimensiones septales-laterales fueron completamente estables,” explicó.

EVEREST II aleatorizó a 279 pacientes asintomáticos o sintomáticos con RM entre moderada y severa (grado 3+ o 4+) a recibir tratamiento percutáneo con el sistema MitraClip (Abbott Vascular; Santa Clara, California; n = 184) o reparación o sustitución quirúrgica (n = 95).

Los pacientes fueron inscritos en 37 centros de estudio de Norteamérica entre septiembre de 2005 y noviembre de 2008. La media de edad estuvo en torno a los 67 años en el grupo percutáneo y en torno a los 64.7 años en el quirúrgico, representando las mujeres el 36.5% y 33.8%, respectivamente. La RM funcional estuvo presente en el 27% de los pacientes del grupo percutáneo y en el 22.5% de los pacientes del grupo quirúrgico, si bien la LVEF (fracción de eyección ventricular izda.) media fue del 59.9% y 61.3%, respectivamente.

El desprendimiento del dispositivo en una sola valva sobrevino en 9 pacientes durante el primer año, experimentando otro paciente desprendimiento tardío a los 14 meses. Todos los pacientes con desprendimiento fueron sometidos a cirugía de la válvula mitral (5 sustituciones, 5 reparaciones).

El seguimiento a 5 años incluyó a 154 pacientes del brazo con el dispositivo por 56 pacientes del brazo quirúrgico. El índice del punto final compuesto de eficacia (ausencia de muerte, cirugía de la válvula mitral o RM grado 3+ o 4+) en la población tratada fue menor en el grupo percutáneo, no observándose diferencia alguna en cada punto final de mortalidad entre uno y otro grupo. No obstante, tanto la necesidad de cirugía o reoperación como la RM grado 3+ o 4+) fueron, ambas, más frecuentes con la reparación percutánea.

Punto Final Compuesto en Componentes Individuales a los 5 años

En seguimientos anteriores al EVEREST II ya se indicó que el riesgo precoz de cirugía de la válvula mitral apareció en el grupo percutáneo el primer año del seguimiento, dándose el 78% de estas cirugías a los 6 meses. No obstante, desde el 6º mes hasta el 5º año, no se observó diferencia alguna en el índice de ausencia de cirugía para la disfunción de la válvula mitral entre el grupo percutáneo y el quirúrgico (P = .77).

Ambos grupos experimentaron descensos notables de la RM desde los valores basales hasta transcurridos 12 meses. A pesar de esto, los pacientes del grupo quirúrgico fueron mucho más propensos que los del grupo percutáneo a cursar síntomas habituales pertenecientes a la clase funcional III/IV según la NYHA a lo 12 meses (7.5% vs 1.0%; P = .03). A los 5 años, la tendencia se invirtió, inesperadamente, presentando más pacientes percutáneos síntomas con mayor frecuencia, si bien se trató de una diferencia irrelevante a nivel estadístico (P = .19).

En los análisis multivariables, la RM funcional, la EPOC, una mayor edad, la diabetes y la EAP (enfermedad arterial periférica) fueron, todos ellos, predictores independientes de la mortalidad al cabo de 5 años.

“Los resultados en el grupo Mitraclip han aguantado y no se ha observado evidencia alguna de dilatación anular ni de RM progresiva,” advirtió Feldman, añadiendo que la experiencia del EVEREST II revela que la intervención puede llevarse a cabo con una “seguridad relativamente significativa” y que si se logra un buen resultado agudo “hay expectativas de durabilidad durante varios años.”

Las Críticas Siguen Vigentes a los 5 Años

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Anelechi C. Anyanwu y David H. Adams, ambos del Centro Médico Monte Sinaí (Nueva York, NY), advierten que aunque el EVEREST II fue “pionero”, se han aprendido importantes lecciones del ensayo que “pueden ayudar a formar el marco de trabajo de futuros ensayos sobre tratamientos transcatér de la válvula mitral.” La mayor crítica de este ensayo durante estos años ha sido el hecho de que inscribió tanto a pacientes con RM degenerativa como con RM funcional, lo cual “limito, enormemente, la interpretación y aplicabilidad de los resultados,” observan.

Feldman mantuvo que las imágenes Kaplan-Meier de los resultados a 5 años según la etiología revelan que las curvas para los pacientes degenerativos y funcionales se solapan con la cirugía. “A todos nos gustaría contar con un gigantesco ensayo con montones de pacientes con todas las etiologías posibles,” dijo Feldman, “pero considerando lo que tenemos, los resultados son bastante consistentes.”

Además, aproximadamente 1/3 parte de los pacientes con colocaciones fallidas del dispositivo no fueron sometidos, después, a cirugía durante el período inicial del estudio, aseguran Anyanwu y Adams, “lo cual plantea la duda de hasta qué punto la indicación para la cirugía fue sólida en aquellos pacientes en primer lugar,” lo cual hace, a su vez, que sea difícil extrapolar los resultados, ante la posibilidad de que Mitraclip se utilizara en fases menos severas de la enfermedad.

Además, cuestionan la inclusión de la mortalidad en el punto final de efectividad para los dispositivos de reparación mitral porque la reparación no suele realizarse para aumentar la supervivencia a corto plazo.

“En sentido estricto, la muerte debería de ser parte de un punto final de seguridad al igual que otros importantes episodios clínicos adversos graves,” aseguran.

“Hace tiempo que vengo expresando mi disconformidad en torno a que si no podemos ver la muerte y la reoperación como un resultado a largo plazo, no tenemos una imagen clara de cómo les va a estos pacientes,” replicó Feldman.

Por último, los editorialistas cuestionan la inclusión de los investigadores del EVEREST II de pacientes candidatos a ser sometidos a reparación o sustitución mitral, advirtiendo que Mitraclip es un dispositivo de reparación que debería de utilizarse como una alternativa a la reparación quirúrgica y no a la sustitución quirúrgica.

“Los ensayos que se realicen en el futuro sobre dispositivos de reparación percutánea o quirúrgica deberían de pre-especificar la capacidad de reparación quirúrgica como uno de los criterios de inclusión y toda sustitución valvular (quirúrgica o percutánea) debería de verse como un fracaso,” concluyen.

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Fuentes:
1. Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al. Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation 5-year results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2844-2854.
2. Anyanwu AC, Adams DH. Evaluating catheter-based mitral valve therapies: lessons learned and future directions. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2855-2859.

Declaraciones:

• Feldman dijo ser consultor y haber recibido honorarios/apoyo para su investigación institucional de Abbott Vascular, Boston Scientific, Edwards y WL Gore.
• Anyanwu no declaró conflicto de interés alguno.
• Adams dijo ser uno de los investigadores principales nacionales del importante Ensayo CoreValve US de Medtronic y confirmó que su centro recibe regalías por derechos de autor en materia de propiedad intelectual sobre dispositivos de reparación valvular de Edwards Lifesciences y Medtronic.

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