Una estrategia de revascularización de implantación mínimamente invasiva de injerto de bypass por PCI resulta viable y segura en pacientes seleccionados con enfermedad multivaso, según los resultados de un pequeño ensayo aleatorizado publicado en el número de noviembre de 2014 en JACC: Cardiovascular Interventions.

“Al combinar la menor invasividad de la PCI a lesiones no ocurridas en la arteria descendente anterior izquierda con la durabilidad y longevidad de la cirugía de injerto AMII-ADAI (arteria mamaria interna izquierda-arteria descendente anterior izquierda) [revascularización híbrida] podría ser la intervención elegida para muchos,” sugiere un editorial que acompaña al estudio.

Los hallazgos del estudio POL-MIDES (HYBRID) se presentaron, por primera vez, en el simposio científico de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en octubre de 2013.

El Dr. Mateusz Tajstra, y sus colegas de la Facultad de Medicina de Silesia (Zabrze, Polonia), aleatorizaron a 200 pacientes con ADAI obstruida y lesión crítica (> 70%) en, al menos, otro vaso epicárdico mayor tratable mediante CABG y PCI y revascularización quirúrgica (n = 102) o híbrida consistente en la implantación mínimamente invasiva de un bypass coronario directo de la ADAI seguido de PCI (n = 98). En todos los casos, la arteria ADAI fue injertada utilizando, para ello, la AMII.

Las características demográficas, clínicas, angiográficas y operatorias estuvieron bien compensadas entre los distintos grupos. Unas 4 lesiones importantes a nivel clínico fueron tratadas por paciente en cada grupo. Las puntuaciones medias obtenidas en la escala SYNTAX también fueron similares entre el grupo híbrido y el grupo CABG (23.4 y 22.8; P = .48). En el brazo híbrido, el tiempo medio transcurrido entre el bypass y la PCI fue de 21 horas; el tratamiento antiplaquetario doble se recomendó durante, al menos, un año.

La Inmensa Mayoría se Sometieron a Intervenciones Programadas

En términos de viabilidad (punto final primario), el 93.9% de los pacientes del grupo híbrido se sometieron a intervenciones completas. Seis pacientes fueron reconvertidos a una esternotomía completa, siendo urgentes dos casos: 1 con inestabilidad hemodinámica y taquicardia ventricular y el otro con hemorragia importante difícil de manejar endoscópicamente. En ambos casos, los resultados precoces y tardíos no se vieron afectados, aseguran los autores.

No se observó diferencia alguna entre los grupos en los que a los resultados intrahospitalarios se refiere. A los 12 meses, las estimaciones Kaplan-Meier de supervivencia libre de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (muerte, IM, ACV, revascularización del vaso diana-RVD y hemorragias graves) fueron similares entre el brazo CABG y el brazo híbrido (del 92.2% frente al 89.8%; log-rank P = .54). No se observaron diferencias en los índices acumulativos de MACE así como tampoco en los puntos finales individuales (tabla 1).

Tabla 1. Resultados al cabo de 1 Año

Tras 12 meses de seguimiento angiográfico, no se observó diferencia alguna entre el grupo CABG y el grupo híbrido en lo que a la permeabilidad del injerto ADAI (del 93% y 94%; P = .74) o a estenosis ≥ 70% se refiere (del 5% y 1%; P = .36). Otros injertos en el brazo CABG arrojaron una permeabilidad del 79% y una estenosis del 2%, mientras en los brazos híbridos, los índices de oclusión intra-stent y estenosis ≥ 50% fueron del 5.1% y 7.5%, respectivamente. La escala de permeabilidad del HYBRID, el coeficiente de arterias injertadas o implantadas con un stent y/o la oclusión con relación al número total de arterias tratadas, fue más alta en los pacientes sometidos a revascularización híbrida que en los sometidos a CABG.

Los autores aseguran que este primer ensayo aleatorizado sobre revascularizaciones híbridas revela que la estrategia es viable en pacientes seleccionados con enfermedad multivaso y que la intervención CABG directa mínimamente invasiva utilizando la AMII para tratar la ADAI como la primera fase no se asoció a un aumento de los episodios adversos.

La Necesidad Aumenta en Poblaciones Envejecidas

Además, la necesidad de un abordaje menos invasivo y más seguro de la enfermedad multivaso aumenta a medida que la población derivada para ser sometida a una intervención CABG va envejeciendo y acumulando comorbilidades, observan el Dr. Tajstra y sus colegas. La revascularización híbrida combina la durabilidad a largo plazo de un injerto AMII-ADAI con índices más bajos de estenosis en otras lesiones asociados a la implantación de SLF (stents liberadores de fármacos) más que a los injertos de la vena safena.

No obstante, advierten los investigadores, la comprensión e interpretación de este abordaje se ha visto obstaculizada por varias preocupaciones:

• Necesidad de cooperación estrecha entre cirujanos e intervencionistas
• Logística complicada entre el timing y la secuenciación de las intervenciones
• Posibles complicaciones de un tratamiento antiplaquetario/anticoagulante agresivo para PCI
• Riesgo alto en la fase quirúrgic, sobre todo, en pacientes inestables con enfermedad multivaso y estenosis crítica en segmentos no-ADAI
• Difícil técnica endoscópica requerida para la extracción de la AMII.

Ventajas de una Estrategia 1º CABG

En su editorial, los Dres. John D. Puskas, Amit Pawale y Samin K. Sharma, todos de la Facultad de Medicina Icahn del Hospital Monte Sinaí (Nueva York, NY), advierten que este abordaje de 1º bypass de su estudio permite la valoración de la permeabilidad de la ADAI seguido de una revisión o reintervención, si es necesario. También da tiempo para interrumpir las hemorragias perioperatorias antes de administrar dosis altas de agentes antiplaquetarios para la realización de la PCI, lo cual puede, luego, realizarse con los beneficios que acarrea un territorio ADAI revascularizado, aseguran.

Además, la propia revascularización híbrida permite una técnica quirúrgica que evita la manipulación de la aorta ascendente y que, por tanto, minimiza el riesgo de ACV, que es el tendón de Aquiles de la CABG históricamente,” observan los editorialistas.

La investigación en materia de revascularización híbrida bien puede orientarse hacia “pacientes con anatomías coronarias menos extensivas aptas para el abordaje híbrido derivados para ser sometidos a PCI multivaso o a revascularizaciones coronarias quirúrgicas,” aseguran el Dr. Puskas y sus colegas. Estos pacientes, que están en una “zona ambigua” en lo que a la puntuación del riesgo obtenida en la escala SYNTAX se refiere, podrían obtener mejores resultados con la CABG aunque, a menudo, eligen la PCI para evitar los rigores de la esternotomía, añaden.

“Esperamos que los autores nos informen sobre la valoración hecha de la calidad de vida, sobre el seguimiento clínico a largo plazo así como sobre la rentabilidad de este importante ensayo,” concluyen los editorialistas.

2. Puskas JD, Pawale A, Sharma SK. Hybrid coronary revascularization: a new treatment paradigm for selected patients with multivessel coronary artery disease [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2014;7:1284-1286.

Declaraciones:

• POL-MIDES (HYBRID) está financiado por el Ministerio de Ciencia y Educación Superior de Polonia.
• Los Dres. Tajstra, Pawale y Sharma no declararon conflicto de interés alguno.
• EL Dr. Puskas dijo ser investigador principal nacional del estudio sobre revascularizaciones coronarias híbridas financiado por el Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre.

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