Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

La Dra. Anita W. Asgar, y sus colegas del Instituto del Corazón de Montreal (Montreal, Canadá), analizaron los datos de 56 pacientes con estenosis aórtica severa y una LVEF ≤ 50% sometidos a TAVR en su centro, entre marzo de 2006 y mayo de 2012. El tipo de dispositivo (Sapien o Sapien XT [Edwards Lifesciences; Irvine, California] o CoreValve [Medtronic; Minneapolis, MN]), la vía de abordaje y el tamaño de la bioprótesis fueron escogidos por un equipo multidisciplinar.

La EAC (enfermedad arterial coronaria) fue definida como la presencia de, al menos, 1 estenosis ≥ 70% según estimación visual o un antecedente de revascularización. La severidad de la EAC se valoró con la Escala de Riesgo Miocárdico de la Universidad de Duke (DMSJ); una puntuación de 0 indica ausencia de EAC o revascularización completa previa a la TAVR y una puntuación > 0 indica una EAC no revascularizada o una revascularización incompleta

En total, 44 pacientes (78.5%) presentaron EAC aunque la mitad de estos arrojaron una puntuación en la DMJS de 0, si bien se observaron puntuaciones de 2-4 y >4 en el 39.3% y en el 10.7% de los pacientes EAC, respectivamente. Aunque hubo una mayor prevalencia de anomalías segmentales en el movimiento de la pared en pacientes con puntuaciones > 0 en la DMJS, las diferencias entre los grupos EAC fueron irrelevantes en lo que a la LVEF, al gradiente aórtico medio, al área de la válvula aórtica y al grado de regurgitación aórtica o mitral se refiere. Las características operatorias fueron idénticas entre uno y otro grupo.

Después de enero de 2010, los pacientes también fueron valorados mediante imágenes por  resonancia magnética cardíaca (RMC). Entre los 17 de quienes se tenía un estudio de viabilidad completo, no se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que a la LVEF, los volúmenes sistólico final o diastólico final, la puntuación del movimiento de la pared, la  puntuación de mejoría tardía y el número de segmentos viables se refiere.

La Severidad de la EAC se asocia a la Mortalidad Intrahospitalaria al cabo de 1 Año

Fallecieron 6 pacientes (10.9%) durante la hospitalización inicial. La mortalidad fue más alta en aquellos cuya puntuación DMJS > 0, comparada con una puntuación = 0 tanto en el hospital (del 22.2% frente a 0; P = .010) como al cabo de 1 año (del 25.9% frente al 3.5%; P = .019). Los primeros también arrojaron un índice más alto del compuesto de muerte, IM y rehospitalización por presentar cuadros de insuficiencia cardíaca (del 37% frente a 3.7%; P = .002). No obstante, no se observó diferencia alguna en la clase función según NYHA entre uno y otro grupo.

A los 3 meses, los pacientes cuya puntuación DMJS era = 0 recuperaron mejor su LVEF (punto final primario) que aquellos cuya puntuación DMJS era > 0, apareciendo esta diferencia antes del alta hospitalaria (P = .007) y manteniéndose hasta los 12 meses (P = .020; tabla 1). Se observó este mismo patrón para el subgrupo con un solo antecedente de EAC (P = .008).

 Tabla 1. Recuperación de la LVEF a los 3 Meses según la DMJS^a

^a P < .001 para una diferencia en la mejoría de la LVEF entre los grupos DMJS.

La severidad de la EAC se asoció al grado de mejoría de la LVEF, así, los pacientes con una puntuación DMJS = 0 arrojaron el grado más alto de todos de recuperación (P < .001) yéndoles mejor a aquellos con una puntuación entre 2 y 4 que a aquellos cuya puntuación fue > 4 y que tenían una menor LVEF a los 3 meses (P = .01).

Según el análisis multivariable, los únicos predictores independientes de recuperación de la LVEF a los 3 meses fueron:

• Una LVEF basal más alta (P = .004)
• Una puntuación DMJS = 0 (P < .001)

No obstante, en el análisis de subgrupo realizado mediante evaluación RMC, la LVEF no se correlacionó con el nº de segmentos viables ni con la puntuación del movimiento de la pared. El grado de mejora tardía en la RMC con realce tardío de gadolinio fue la única variable que reveló una cierta tendencia hacia una correlación con la recuperación de la LVEF (P = .09). En este modelo, los predictores independientes de recuperación de la LVEF a los 3 meses fueron la puntuación obtenida en la DMJS (P = .039) y el grado de transmuralidad con realce tardío (P = .022).

La Severidad de la Enfermedad es Más Importante que el Grado de Finalización de la Revascularización

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), advirtió que el debate sobre el impacto que ejerce la revascularización completa sobre la TAVR que en la arena coronaria. No obstante, dijo, en la TAVR el grado de finalización de la revascularización es menos relevante que la patología basal porque muchos pacientes con EAC multivaso no son aptos para ser revascularizados, porque están demasiado enfermos, o bien, porque sus lesiones son demasiado complejas.

“Hemos de sopesar los riesgos y los posibles beneficios asociados a la intervención en pacientes muy ancianos,” comentó el Dr. Généreux. “Por ejemplo, ante una oclusión total crónica con buenas arterias colaterales en un paciente de 80-90 años de edad, la mayoría de operadores dejarían la oclusión aparcada e intentarían, primero, realizar una TAVR.”

Los médicos deberían de realizar PCI siempre y cuando fuera posible, dijo el Dr. Généreux, pero, en el caso de que esto no sea posible, saber cuál es la carga de EAC del paciente y el impacto adverso que esto tiene sobre el pronóstico sugiere, al menos, la necesidad de realizar un seguimiento más cercano y, quizá, de instaurar un tratamiento médico intensificado.

Resultados Contradictorios

Los presentes hallazgos deberían de verse en el contexto de otros recientes estudios, dijo el Dr. Généreux. Uno, el de Van Mieghem et al, reveló que la revascularización completa no es un requisito indispensable para un buen pronóstico tras una TAVR, aunque otro estudio, presentado en el simposio de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter en octubre de 2013 (Stefanini GG, et al. J Am Coll Cardiol;62;SuppB:B222) reveló que una puntuación más alta en la escala predice peores resultados.

Añadió que aunque la escala DMJS utilizada en este estudio es una métrica valiosa en el sentido de que define la carga total de enfermedad, no consigue explicar la complejidad inherente a la EAC. En cambio, la escala Syntax incorpora factores que influyen en la probabilidad de revasvularización de la lesión tales como bifurcaciones, calcificaciones y tortuosidad.

El Dr. Généreux sugirió que el conflicto existente en la literatura médica podría, en parte, ser reflejo de las diferentes respuestas a preguntas claves asociadas al grado de severidad de la enfermedad que justifica los procesos de revascularización y si una revascularización ‘razonable’ es tan buena como una revascularización completa.

Contrario al telón de fondo de la controversia en torno al valor que tiene realizar una revascularización completa, el presente estudio pone de manifiesto la necesidad de realizar un futuro estudio prospectivo, concluyó.

Fuente:
Freixa X, Chan J, Bonan R, et al. Impact of coronary artery disease on left ventricular ejection fraction recovery following transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• La Dra. Asgar dijo ser consultor de Medtronic.
• El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Edwards Lifesciences.

Artículos Relacionados:

• Incomplete Revascularization Does Not Hinder TAVR for Severe Aortic Stenosis
• Studies Zero in on Baseline Factors That Influence TAVR Outcome
• Long-term Mortality Higher After Incomplete Revascularization