La TEVAR Alivia la Disparidad Racial en la Reparación del Aneurisma Torácico
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Los pacientes afroamericanos corren un mayor riesgo de muerte y complicaciones tras la reparación quirúrgica de un aneurisma torácico que los pacientes de raza blanca, principalmente porque los pacientes de raza negra suelen someterse a esta intervención en hospitales con volúmenes bajos de pacientes. Por otro lado, los resultados son similares para ambos grupos cuando estos pacientes se someten a reparación endovascular del aneurisma de aorta torácica (TEVAR) porque, en este caso, los negros ya no son tratados, principalmente, en hospitales con volúmenes bajos de pacientes, según un estudio publicado en Internet el pasado 22 de noviembre de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery.
El Dr. Philip P. Goodney, del Centro Médico Dartmouth-Hitchcock (Lebanon, NH), y sus colegas utilizaron dastos de reclamaciones de Medicare entre 1999 y 2007 para analizar la mortalidad y complicaciones a los 30 días en 12.573 pacientes sometidos a cirugía abierta (el 4% de los cuales eran afroamericanos) y en 2.732 pacientes sometidos a TEVAR (el 8% de los cuales eran afroamericanos).
Comparados con sus homólogos de raza blanca, los pacientes negros sometidos a reparación quirúrgica fueron tratados, con mayor frecuencia, en hospitales de bajos volúmenes de pacientes, siendo el 29% intervenido en centros del quintil más bajo por volumen hospitalario (< 5 intervenciones/año; P = 0.003). Sin embargo, en lo que a la TEVAR se refiere, los pacientes afroamericanos se distribuyeron más equitativamente en las distintas categorías por volumen hospitalario (P = 0.347).
No hay Diferencias en la Mortalidad Endovascular
En la cohorte quirúrgica, los pacientes afroamericanos tenían una mortalidad a los 30 días más alta que los blancos, si bien los índices fueron similares para la TEVAR (tabla 1).
Tabla 1. Mortalidad a los 30 Días
|
Afro-Americanos |
Caucásicos |
Valor P |
Cirugía |
18% |
10% |
< 0.001 |
TEVAR |
8% |
9% |
0.56 |
En los análisis multivariables, la raza afroamericana se asoció a una mayor mortalidad perioperatoria con la cirugía abierta (cociente de probabilidades-CP 2.0; IC del 95% 1.5-2.5, P < 0.001), no así con la TEVAR (CP 0.9; IC del 95% 0.6-1.5, P = 0.721). Sin embargo, para aquellos pacientes que debutaron con rotura, la mortalidad perioperatoria fue más alta con la cirugía abierta que con la TEVAR (45% frente al 28.4%, P < 0.001) con independencia de la edad. Un efecto similar observado tanto en pacientes de raza blanca (P < 0.001) como en pacientes afroamericanos (P < 0.02).
En total, la supervivencia a los 5 años de la cohorte quirúrgica fue más baja para los afroamericanos que para los blancos (61% frente al 71%, P < 0.001). Sin embargo, en el grupo sometido a TEVAR no se observó diferencia importante alguna en la supervivencia a los 5 años por raza (log-rank, P = 0.563).
El volumen hospitalario estuvo inversamente relacionado con la mortalidad perioperatoria para la reparación quirúrgica, variando desde un índice del 13.5% en hospitales con volúmenes bajos de pacientes hasta un 7.3% en aquellos hospitales con volúmenes muy altos de pacientes (P < 0.001). No se observó ninguna relación en este sentido para la TEVAR.
Nivelando el Terreno de Juego
“Este estudio revela que aunque una tecnología nueva puede, en ocasiones, aplicarse desigualmente en EE.UU., en algunos ámbitos parece que dicha nueva tecnología, sobre todo en el campo de la cirugía vascular, puede estrechar el abismo existente en los resultados de uno u otro grupo racial,” dijo el Dr. Goodney a TCTMD en entrevista telefónica. “Esperaba ver los resultados que vimos pero, honestamente, de algún modo, también me sorprendieron.”
Según el Dr. Goodney, el estudio tiene implicaciones que van más allá de la raza en la mejora de la atención de subgrupos específicos de pacientes tales como aquellos que tienen dificultades para acceder a la atención médica o que son indigentes. Por ejemplo, aunque una escuela de pensamiento es enviar a estos pacientes a hospitales regionales con altos volúmenes de pacientes a fin de mejorar su atención médica, “en lugar de estar trasladando a los pacientes de un lugar a otro, decidimos cambiar la intervención [durante la última década, de cirugía a TEVAR] haciéndola más sencilla y segura para que más hospitales pudiesen llevarla a cabo con garantías,” dijo. “La implicación aquí es que una tecnología nueva, en ocasiones, puede servir para nivelar el terreno de juego. Ese es un modelo que, creo, podemos usar mucho más que la cirugía en un intento por eliminar las disparidades raciales y cualquier otra disparidad.”
El Dr. Goodney añadió que el estudio también es buen ejemplo de por qué es importante garantizar que una nueva tecnología se utilice ampliamente tanto en centros universitarios como en hospitales comunitarios, a fin de permitir que la atención médica llegue a poblaciones desfavorecidas y diversas, y no solo a aquellos que tienen acceso a centros terciarios.
Fuente:
Goodney PP, Brooke BS, Wallaert J, et al. Thoracic endovascular aneurysm repair, race, and volume in thoracic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por una subvención de la Fundación Hitchcock en la Facultad de Medicina Dartmouth.
- El Dr. Goodney no declaró conflicto de interés económico alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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