La TEVAR Profiláctica es Prometedora para el Manejo de las Disecciones Aórticas Tipo B

Las intervenciones de reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) profilácticas podrían ser una mejor opción que el tratamiento médico para pacientes más jóvenes con roturas aórticas potencialmente catastróficas, tal y como sugiere un estudio observacional.

“TEVAR debería de tenerse en cuenta como un tratamiento para pacientes selectivos con disecciones aórticas no complicadas tipo B y una esperanza de vida larga” tal y como aseguró el autor principal, Dr. Gao-Jun Teng (Hospital Zhongda, Nanjing, China) a TCTMD en comunicación mantenida por email email.

Su estudio, dirigido por su colega el Dr. Yong-Lin Qin, fue un intento de arrojar luz sobre el tratamiento endovascular en esta población de pacientes ya que las modalidades óptimas de tratamiento están mucho menos claras que en los casos de disecciones aórticas complicadas tipo B.

Los resultados se publicarán el próximo 21 de junio de 2016 en el Journal of the American College of Cardiology.

TEVAR es Mejor a la Larga

El estudio, llevado a cabo en tres centros médicos terciarios, incluyó a 184 pacientes sometidos a una intervención TEVAR y al tratamiento médico apropiado a los 14 días de cursar síntomas y a 154 pacientes tratados, solo, con tratamiento médico. Aproximadamente el 45% de los pacientes de ambos grupos eran hipertensos y fumadores.

Durante los primeros 30 días, los pacientes del grupo a tratamiento médico presentaban menos episodios aórticos que los pacientes del grupo TEVAR, aunque esta diferencia fue irrelevante a nivel estadístico. A la larga, no obstante, los índices tanto de episodios adversos como de mortalidad fueron mucho mejores con la intervención TEVAR.

Resultados a Corto y Largo Plazo

De las 50 muertes que sobrevinieron al cabo de 30 días o más, 27 fueron de origen aórtico. La mayoría se debieron a falsa luz rota en la aorta descendente, salvo tres que se atribuyeron a disecciones retrógradas tipo A.

Al cabo de 5 años, la ausencia acumulativa de episodios adversos aórtica fue del 71.8% en el grupo TEVAR y del 62.2% en el grupo a tratamiento médico, observándose más episodios aórticos adversos en este último grupo. La supervivencia acumulativa fue del 89.2% en el grupo TEVAR y del 85.7% en el grupo a tratamiento médico (P = 0.01). Qin y sus colegas advierten que el índice de supervivencia del grupo TEVAR es mejor que el descrito en estudios anteriores de pacientes con disecciones aórticas complicadas y no complicadas tipo B, que han descrito índices de supervivencia al cabo de 1 y 5 años del 83% y 79%, respectivamente, con la intervención TEVAR.

¿Por Qué Tanta Precipitación?

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Christoph A. Nienaber (Imperial College, Londres, Inglaterra), advierte que algunos aspectos del pequeño estudio de revisión de historiales médicos son controvertidos. Citando datos del Registro Europeo de Complicaciones en Reparaciones Aórticas Endovasculares, se cuestiona hasta qué punto es una decisión sabia realizar una intervención TEVAR en la fase aguda del debut de los síntomas en pacientes con disecciones no complicadas tipo B.

“Post-poner la intervención TEVAR hasta la fase sub-aguda podría haber evitado el caso que refirieron de disección retrógrada y habrían tenido un amplio margen de tiempo para llevar a cabo un remodelado inducido por TEVAR antes de que la ventana de plasticidad/oportunidad se cerrara el día 100,” asegura. “¿Por qué precipitarnos cuando esta estrategia nos permite realizar una TEVAR completamente electiva incluida la transposición total del vaso del cuello, caso de ser necesario, para poder tener una zona de aterrizaje óptima?”

Hablando para TCTMD, Teng dijo que su grupo no está de acuerdo con Nienaber, y cree que un timing más precoz es lo apropiado en estos pacientes no complicados que no presentan enfermedad del tejido conectivo. Teng dijo que los pacientes con enfermedad del tejido conectivo (es decir, síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos), por otro lado, son los que han demostrado en la literatura médica ser los que más riesgo de todos corren de sufrir una disección retrógrada secundaria a la intervención al ser sometidos a una intervención TEVAR. Los pacientes con enfermedad del tejido conectivo fueron excluidos del presente estudio, advirtió.

Cabe destacar que Nienaber también afirma que los autores del estudio no hicieron una lista “de cruzamientos ni de cruzamientos pasados por alto de tratamiento médico a TEVAR terapéutica ni a cirugía abierta durante los años de seguimiento.” Algo que podría ser importante, advierte, ya que la TEVAR terapéutica basada en evidencias de avance tardío durante el seguimiento podría haber prolongado la supervivencia de algunos pacientes.

“Estamos de acuerdo en que la TEVAR terapéutica utilizada con evidencias de avance tardío durante el seguimiento podría haber ayudado a algunos pacientes a sobrevivir a las complicaciones de aorta,” reconoció Teng. Añadió que aunque estamos ante una reintervención “no exenta de limitaciones” de pacientes con complicaciones durante el seguimiento “ésta no tuvo mucho que ver con el propósito de nuestro estudio.”

En líneas generales, Nienaber asegura que aunque los datos vienen a confirmar el beneficio a largo plazo que se deriva de las intervenciones TEVAR en esta población de pacientes, dichos datos no nos ayudan a definir mejor lo que son disecciones aórticas “no complicadas” ni a estratificar las opciones terapéuticas.

Lo que necesitamos, sugiere, es “un conjunto de características ‘de alto riesgo’ más granadas así como de criterios para poder proceder a identificar, prospectivamente, a aquellos pacientes que deberíamos de someter a intervenciones TEVAR profilácticas.”

Fuentes:

• Qin Y-L, Wang F, Li TX, et al. Endovascular repair compared with medical management of patients with uncomplicated type B acute aortic dissection. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2835-2842.
• Nienaber CA. The art of stratifying patients with type B aortic dissection. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2843-2845.

Declaraciones:

• Este estudio está esponsorizado por el Programa Nacional chino de Investigación y por el programa especial de ciencias médicas de la provincia de Jiangsu.
• Ni Qin, Teng ni Nienaber declararon conflicto de interés alguno.

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