La Trombocitopenia Preexistente Empeora las Complicaciones Post-TAVR

Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)   

Los pacientes sometidos a intervenciones de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) experimentan descensos en los recuentos plaquetarios que suelen ser transitorios, y que duran unos pocos días. No obstante, en aquellos con trombocitopenia preexistente, un mayor descenso plaquetario resultante de la intervención les pone en riesgo de peores resultados intrahospitalarios, según un estudio de un único centro publicado en Internet el pasado 30 de septiembre de 2014, previo a su edición impresa en Catheterization and Cardiovascular Interventions.

El Dr. Michael P. Flaherty, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Louisville (Louisville, KY), y sus colegas analizaron a 90 pacientes consecutivos sometidos a TAVR con la válvula Sapien o Sapien XT (Edwards Lifesciences; Irvine, California) en su centro entre noviembre de 2011 y diciembre de 2013. La mayoría de pacientes (66%) fueron sometidos a una intervención transfemoral.

Los recuentos plaquetarios y datos serológicos se examinaron tanto a nivel basal y durante 8 días tras la realización de la TAVR. Los recuentos plaquetarios medios pre-TAVR fueron 206 x 10³ células/µL.

A los Pacientes con Trombocitopenia Preexistente les va Peor

Tras la realización de la TAVR, los pacientes fueron divididos en 1 de 3 grupos por estatus de trombocitopenia:

• Ninguna: nadir plaquetario dentro del rango normal de referencia.
• Recientemente adqurida: leve (100-149 x 10³ células/µL) o moderada-severa (< 100 x 10³ células/µL)
• Preexistente: leve o moderada-severa

Treinta y seis pacientes (40%) presentaban trombocitopenia preexistente. Estos pacientes tenían un IMC más bajo que aquellos sin trombocitopenia y solían no ser fumadores (P < .05 para ambos).  

Antes de la realización de la TAVR, el recuento plaquetario fue 293 x 10³ células/µL en el grupo sin trombocitopenia, 214 x 10³ células/µL en el grupo con trombocitopenia adquirida por TAVR y 110 x 10³ células/µL en el grupo con trombocitopenia preexistente.

Los pacientes de todos los 3 grupos experimentaron descensos en los recuentos plaquetarios post-TAVR. Comparados con el nivel basal, los pacientes sin trombocitopenia y aquellos con trombocitopenia adquirida tenían recuentos plaquetarios un 25% y 99% más bajos, respectivamente, el día después de someterse a la intervención TAVR. El 6º día, no obstante, los pacientes de ambos grupos experimentaron un rebote en los recuentos plaquetarios a niveles no trombocitopénicos. El 7º día, todos los grupos, incluidos aquellos con trombocitopenia preexistente, confirmaron una recuperación completa de los recuentos plaquetarios o tenían niveles que eran, al menos, más altos que los niveles basales. El nadir en los recuentos plaquetarios sobrevino al 4º día post-TAVR en los 3 grupos (tablas 1 y 2).

Tabla 1. Recuentos Plaquetarios Día 4 según Estatus de la Trombocitopenia

Tabla 2. Recuentos Plaquetarios Día 8 según Estatus de la Trombocitopenia

Cuando se examinó en función de la severidad, el número de pacientes que desarrollaron trombocitopenia de carácter entre moderado y severo aumentó cada día tras la intervención, alcanzando el punto álgido el 4º día, y descendiendo, a partir de entonces, sobreviniendo la recuperación plaquetaria el 6º día.

Según el análisis multivariable, los predictores basales de trombocitopenia de carácter entre moderado y severo en pacientes con plaquetas adquiridas o existentes bajas fueron:

• La trombocitopenia basal
• Una masa corporal más magra
• Un área de la válvula aórtica preoperatoria más pequeña
• Una velocidad máxima del jet aórtico más alta
• El empeoramiento de la función renal basal

Además, en aquellos con trombocitopenia preexistente, el desarrollo de trombocitopenia de carácter entre moderado y severo (recuento del nadir plaquetario < 100 x 10³ células/µL) predijo un mayor riesgo de complicaciones vasculares graves (CP-cociente de probabilidades 2.78; IC del 95% 1.58-3.82) y hemorragias graves (CP 3.18; IC del 95%  1.33-5.42).  

La Relación Causal No está Clara  

Los autores del estudio advierten que aunque los datos sobre la relación causal que existe entre la TAVR y la trombocitopenia son limitados, algunos estudios han sugerido que la supresión y/o el secuestro postoperatoria de la médula ósea podrían ser los responsables. También ha quedado demostrado que la destrucción plaquetaria mecánica que sobreviene tras la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica se debe, directamente, a la bioprótesis implantada, aseguran el Dr. Flaherty y sus colegas, que advierten que la ocurrencia de trombocitopenia tras una valvuloplastia aórtica con balón es menos severa y frecuente que tras la TAVR y la cirugía.

Otras posibles causas son las complicaciones agudas asociadas a los fármacos instaurados post-TAVR, sobre todo, el uso de tienopiridinas, y el metabolismo aberrante del factor von Willebrand en pacientes con estenosis aórtica severa. Los autores del estudio sugieren “investigar mas sobre mecanismos putativos tales como la supresión de la médula ósea y el secuestro plaquetario ya que, en el presente estudio, ningún paciente se sometió a aspiración de la médula ósea, biopsia o examen del secuestro plaquetario in vivo.”

Aunque tanto el Dr. Flaherty como sus colegas aseguran que resulta “tentador” especular con las relaciones entre variables operatorias y trombocitopenia asociada a TAVR, hay pocos datos que avalen esta teoría. Además, advierten que como no existe una definición cara de “trombocitopenia grave” para guiar el manejo de estos pacientes, un recuento del nadir plaquetario < 100 x 10³ células/µL debería de aplicarse para definir la trombocitopenia relevante a nivel clínico, especialmente, en aquellos con un recuento plaquetario preexistente bajo.

Flaherty MP, Mohsen A, Moore JB, et al. Predictors and clinical impact of pre-existing and acquired thrombocytopenia following transcatheter aortic valve replacement. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Flaherty no declaró conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• Thrombocytopenia Serves as Marker of Short- and Long-term Mortality after TAVR
• Drop in Platelet Count After TAVR Signals Poor Outcomes
• Thrombocytopenia in PCI Patients Signals Higher Complication Risk