La Trombólisis asistida por Ecografía No Acelera la Resolución de Trombos en la TVP Iliofemoral Aguda

Aprovechar las energía de la ecografía intravascular no mejora la eficacia del tratamiento trombolítico dirigido por catéter en pacientes con trombosis venos profunda (TVP) iliofemoral aguda, según un ensayo aleatorizado publicado en el número de enero de 2015 en Circulation: Cardiovascular Interventions. A pesar de estos hallazgos, la intervención demostró ser segura.

“Teniendo en cuentas los costes más altos derivados del sistema de cateterismo (de trombólisis dirigida por catéter y asistida por ecografía, un sistema de catéter) en comparación con los catéteres multi orificios laterales, nuestros datos cuestionan la utilizada y, en particular, la rentabilidad de incorporar la ecografía intravascular al tratamiento de la TVP iliofemoral aguda,” concluyen el Dr. Nils Kucher, del Hospital Universitario de Berna (Berna, Suiza) y sus colegas.

El ensayo de un único centro BERNUTIFUL incluyó a 48 pacientes (media de edad, 50 años, el 52% mujeres) con TVP iliofemoral aguda y síntomas de menos de 2 semanas de evolución. Todos los pacientes fueron tratados con los catéteres de Sistema Endovascular MACH 4 de EkoSonic MACH 4 (EKOS Corporation), consistente en una unidad de control, un catéter liberador de fármacos y transductores ecográficos (que se cambiaron, solo,  en el grupo asistido por ecografía). El régimen trombolítico fueron 20 mg de activador plasminógeno de tejido recombinante (rtPA) administrado en una infusión continua de 15 horas de duración.

En la presentación inicial, los pacientes recibieron un bolo IV de 80 U/kg de peso corporal de heparina no fraccionada salvo que ya hubiesen sido tratados con heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux o anticoagulación oral antes de la inscripción en el estudio. Durante la trombólisis dirigida por catéter, la heparina no fraccionada se infundió a través de la vaina de abordaje venoso, con ajustes cada 6 horas para garantizar un tiempo de tromboplastina parcial activada correspondiente a los niveles terapéuticos de heparina.

No se observó diferencia alguna entre el grupo asistido por ecografía y la trombólisis convencional en lo que a la longitud media de la zona de tratamiento del sistema de catéter (de 41 frente a 44 cm; P = .25) o la dosis media de tPA por cm de zona de tratamiento (de 0.56 frente a 0.47 mg/cm; P = .26) se refiere.

Tras la trombólisis, los pacientes de los dos grupos experimentaron descensos notables, con respecto a los valores basales, en la carga trombótica, si bien no se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo. El porcentaje de descenso de carga trombótica desde los niveles basales hasta transcurridas 15 horas según la puntuación de trombos ajustada por longitud derivada de venogramas estandarizados (el punto final primario) fue del 55% con la asistencia ecográfica y del 54% con el abordaje convencional (P = .91).

Ni la evolución de los síntomas ni la dosis de tPA por zona de tratamiento se asociaron al grado de descenso de la carga trombótica.

Aunque el porcentaje de pacientes que se sometieron a tratamiento adyuvante basado en catéter para la retirada de trombos fue, numéricamente, más bajo en el grupo asistido por ecografía que en el grupo convencional, estas diferencias fueron irrelevantes a nivel estadístico (del 29% frente al 46%; P = .37). Además, otros resultados, incluida la necesidad de una angioplastia adyuvante y de la implantación de un stent, las complicaciones secundarias al tratamiento, las hemorragias y la duración de la hospitalización fueron similares, con independencia de que se tratara de uno u otro grupo de tratamiento.

Tras 3 meses de seguimiento, la permeabilidad venosa primaria pudo confirmarse en el 100% y 96% de los pacientes del grupo asistido por ecografía y del grupo convencional, respectivamente (P = .33). Tanto la severidad del síndrome post-trombótico como la calidad de vida específica de la enfermedad fueron, también, parecidas.

La Razones para la Falta de Eficacia No están Claras

Las actuales directrices recomiendan técnicas percutáneas basadas en catéter como primera línea de tratamiento para pacientes seleccionados con TVP iliofemoral, y la trombólisis dirigida por catéter ha confirmado ser capaz de reducir el síndrome post-trombótico.

Hay ciertas evidencias que avalan la idea de que la ecografía intravascular mejora la eficacia del abordaje. “Según estudios in vitro, la ecografía provoca la disgregación reversible de la fibras de fibrina no entrecruzadas y las ondas de presión ecográfica aumentan le penetración del trombo de los fármacos trombolíticos por efecto de la corriente acústica,” aseguran el Dr. Kucher y sus colegas, que advierten que la utilidad de la asistencia ecográfica sigue siendo un tema controvertido.

Basándose en los actuales hallazgos, concluyen que “los efectos in vitro de la ecografía de alta  (2.2 MHz) y baja frecuencia (0.5 W), esto es, la separación de fibrina y la corriente acústica, no pueden extrapoloarse a pacientes con TVP iliofemoral,” aunque añaden que el porqué se desconoce.

“La edad del trombo es altamente variable en pacientes con TVP aguda y podría no ser comparable a la trombosis generada en experimentos in vitro o in vivo. Aunque la frecuencia ecográfica de 2.2 MHz es, ciertamente, apropiada para penetrar el trombo, la potencia baja de 0.5 varios por elemento ecográfico podría no bastar para obtener un efecto significativo sobre la resolución del trombo,” explican.

“Tenemos que realizar más estudios que confirmen si una mayor energía ecográfica es capaz de potenciar la trombólisis sin provocar efectos perjudiciales, incluidos daños en venas y tejidos circundantes por cavitación,” aseguran. “Sigue sin quedar claro si un aumento de la energía ecográfica es, o no, viable porque el final de la vida de cada elemento de la ecografía suele sobrevenir más de 24 horas después con la liberación de energía de baja potencia.”

Los autores advierten que los hallazgos no pueden extrapolarse a otros lechos vasculares, incluidas las arterias pulmonares o periféricas.

Engelberger RP, Spirk D, Willenberg T, et al. Ultrasound-assisted versus conventional catheter-directed thrombolysis for acute iliofemoral deep vein thrombosis. Circ Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por la Fundación Nacional Sueca de la Ciencia y la Fundación Sueca del Corazón
• El Dr. Kucher dijo haber sido consultor de Bayer y EKOS Corporation y haber recibido honorarios de Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Pfizer y Sanofi-Aventis.

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