La Últimas Directrices sobre Cardiopatías Isquémicas Estables Recomiendan el Cateterismo Diagnóstico

La directrices para el diagnóstico y manejo de pacientes con cardiopatía isquémica estable se han actualizado para incluir una nueva sección sobre angiografías coronarias diagnósticas y una definición de ‘manejo óptimo’ de pacientes diabéticos. El estudio, publicado en Internet el pasado 28 de julio de 2014, previo a su edición impresa en Circulation y en el Journal of the American College of Cardiology, se elaboró, conjuntamente, por 6 sociedades profesionales, incluido el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón.

El Presidente del Comité de Redacción, Dr. Stephan D. Fihn, de la Universidad de Washington (Seattle, WA), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que el presente documento se genera al hilo de la última actualización, publicada en noviembre de 2012.

“Las directrices originales carecían de una sección en materia de cateterización invasiva para fines diagnósticos o para la estratificación del riesgo, así que la nueva versión sencillamente viene a reafirmar que la prueba de cateterismo es verdaderamente útil en pacientes con hallazgos, en su mayoría, de alto en las imágenes de esfuerzo, donde hay una probabilidad razonable de que la revascularización se lleve a cabo atendiendo a los síntomas de los pacientes, a estudios no invasivos, y según su preferencia,” dijo.

Además, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que la nueva sección ofrece información sobre el manejo de pacientes de muy alto riesgo. “Anteriormente había contradicciones entre los criterios de uso apropiado y las directrices,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. En la última actualización, “daba la sensación de que al comité de las directrices se le habían olvidado que las angiografías coronarias son pruebas diagnósticas.”

El ‘Equipo Cardíaco’ Mejora el Tratamiento de Subgrupos Difíciles

El Dr. Fihn dijo que el otro gran cambio alude a los pacientes diabéticos. En 2012, las intervenciones CABG (bypass aortocoronario con injerto) eran las “que solían recomendarse” sobre las PCI (intervenciones coronarias percutáneas) en este subgrupo a través de una recomendación clase IIa, si bien ahora “se recomiendan casi siempre” a través de una recomendación clase I.

El abordaje mediante equipo cardíaco “cada vez se está aceptando con más celeridad,” dijo, advirtiendo que ayuda a evitar el “acto reflejo” de implantar stents en pacientes diabéticos que según la angiografía padecen enfermedad extensiva. Los operadores deberían, más bien, de “evaluar cuál es el mejor abordaje para revascularizar a cada paciente atendiendo a su anatomía, a las opiniones del cardiólogo, el cirujano, el paciente, sus propias preferencias y todos los demás factores implicados en la toma de decisiones,” aseguró el Dr. Fihn.

La ventaja de la CABG en esta población es que genera una mejor supervivencia, añadió. “Hemos visto un gran entusiasmo inicial para la realización de PCI en pacientes diabéticos porque, ciertamente, es menos invasiva que la cirugía y, además, puede combinarse con el abordaje diagnóstico. Pero creo que, de algún modo, estamos empezando a ver que podría no ser el curso de tratamiento óptimo para un paciente cualquiera.”

El Dr. Kirtane comentó que cuando hallamos enfermedad multivaso compleja durante la angiografía en pacientes de la población general, a menos que ésta sea inestable, “sería recomendable estudiar diferentes opciones.”

Un asunto controvertido dentro del comité de redacción fue el papel que jugó la cateterización en pacientes con enfermedad estable o leve pero con empeoramiento sintomático y que no han sufrido síndrome coronario agudo (SCA) alguno, dijo el Dr. Fihn, “reconociendo, sin problemas, que el tratamiento médico podría no ser inferior a la revascularización en muchos pacientes.”

El Ensayo ISCHEMIA habla sobre el Papel que juega la Angiografía Diagnóstica

Las nuevas directrices mantienen “un cierto nivel de conservadurismo justificado” en el diagnóstico y revascularización de pacientes con cardiopatía isquémica estable, comentó el Dr. Fihn, aludiendo al ensayo ISCHEMIA, actualmente en fase de inscripción de pacientes.

El Dr. Kirtane dijo que el ensayo, diseñado para saber si la angiografía es necesaria en unos 8.000 pacientes sometidos a pruebas de esfuerzo no invasivas de alto riesgo, zanjará la cuestión de uno modo u otro.

No obstante, según el Dr. Fihn, “los datos que tenemos, hasta la fecha todavía no indican que la PCI, en realidad bajo cualquier circunstancia de síndromes coronarios agudos, prolongue la vida por lo que, creo, es importante subrayar la importancia que tiene un abordaje más conservador…lo que suele sucede en la práctica van un poco por delante de las evidencias que solemos tener.”

Las futuras investigaciones que se hagan al margen del ensayo ISCHEMIA deberían de centrarse en encontrar mejores fórmulas de estratificar el riesgo que corren los pacientes con cardiopatías isquémicas estables e identificar cuáles de estos pacientes se beneficiarán de una intervención de revascularización sobre el tratamiento médico, sugirió.

Eligiendo al Candidato Óptimo

Según las directrices, “la angiografía coronaria es apropiada, solo, cuando la información derivada de dicha intervención influye, notablemente, en el manejo del paciente y cuando los riesgos y beneficios de dicha intervención se han sopesado, cuidadosamente y cuando, además, los entiende el propio paciente. La angiografía coronaria que se realiza para valorar la anatomía coronaria para la revascularización es apropiada, solo, cuando se determina, de ante mano, que el paciente es apto y candidato para someterse a una revascularización percutánea o quirúrgica.”

Aún así, el Dr. Kirtane advirtió que la situación no es estática.

“Muchas veces las decisiones de los pacientes sobre las revascularizaciones se ve lastradas por lo que ocurrió cuando se realizó el angiograma,” dijo. “Por eso muchos médicos son reacios a practicar angiografías, pero cuando ven enfermedades multivaso complejas, pacientes y médicos cambian de opinión.”

Hacer suposiciones sobre quién podría, o no, ser candidato para someterse a una revascularización antes de conocer la anatomía es un juego peligroso, subrayó el Dr. Kirtane. “La clave es que debería de haber una disociación entre el angiograma, que es una prueba diagnóstica, y la revascularización, que es una prueba terapéutica,” explicó, concluyendo que muchos pacientes serán sometidos a pruebas diagnósticas pero no a tratamientos invasivos.

Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Fihn no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kirtane dijo haber sido revisor de las directrices y participado en estudios a través de su centro, que recibe financiación institucional para sus investigaciones de Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Medtronic y St. Jude Medical.

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